食管癌外科治疗的现状与展望_王文凭

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中国胸心血管外科临床杂志2011年2月第18卷第1期　Chin J Clin T ho rac Ca rdio vasc Surg , February 2011, Vo l . 18, No . 1

综　述

食管癌外科治疗的现状与展望

王文凭　综述　陈龙奇　审校

(四川大学华西医院胸外科, 成都610041)

　　摘要:　食管癌是目前世界范围内常见的恶性肿瘤, 外科手术仍为其主要治疗方式, 其主要手术方式有:(1) 胸、腹、颈三切口食管次全切除术; (2) 经左胸食管癌切除、主动脉弓下或弓上食管胃吻合术; (3) 经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术; (4) Ivo r -L ewis 手术; (5) 腹部和颈部两切口食管拔脱、食管胃颈部吻合术; (6) 电视胸腔镜辅助食管癌切除术; (7) 食管次全切除, 空肠或结肠代食管手术等。我们对食管癌的手术方式、围手术期管理、新手术技术应用及食管癌外科治疗的未来, 包括微创食管外科技术、淋巴结清扫的进一步规范、新辅助治疗的作用, 术后生活质量和人工食管研究等的现状和进展进行综述, 并对目前存在的问题予以讨论。

关键词:　食管癌; 　外科手术; 　围手术期

中图分类号:　R735. 1　　文献标识码:　A 　　文章编号:　1007-4848(2011) 01-0058-08

C urrent Situation and Prospective Development of Surgical Treatment for Esophageal Carcinoma 　W AN G Wen -ping , CH EN Long -qi . 　(Department of T horacic S urgery , West China Hospital , Sichuan University , Cheng du 610041, P . R . China )

Corresponding author :C HE N Long -qi , Emai l :drchenlq @gmail . com

A bstract :　Esophag eal carcino ma is a commo n w o rldwide malig nancy fo r which the major treatment me tho d is surg ery , and the re are v arious kinds of surg ical procedure s :(1) e so phagecto my via rig ht tho racic , abdominal and ce rvical appro aches ; (2) e so phagecto my via left tho racic approach w ith anastomosis upo n o r unde r aor tic arch ; (3) e so phagecto my v ia left tho racic appro ach with cervical anastomo sis ; (4) Ivo r -Lewis ; (5) eso phag ea l pull -out via abdominal and cervical appr oache s with cerv ical anasto mosis ; (6) esophagectomy aided by video -assisted tho racoscope ; (7) esophag ectomy with jejunum o r colon substitutio n . In this review , the cur rent surgical treatments for eso phag eal ca rcinoma , perioperative manag ement and nov el surgical technique a pplica tions are summarized . Besides , the future of e so phageal surg ery is predicted including minimally invasiv e surg ery , the impro ving standa rd of ly mph node dissec tion , neoadjuva nt the rapy applica tion , po stope rativ e life quality and pro spective ar tificial esophagus . M eanw hile , remaining pr oblems are discussed .

Key words :　Eso phageal carcinoma ; 　Sur ger y ; 　Perioperative pe riod

the

　　食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一, 在世界范围内存在着地区、种族和病理类型的差异

[1]

术期管理经验等, 使外科治疗的总体效果提高1　食管癌外科治疗的现状

[5]

。

。我国是

食管癌高发国家, 并且发病率有明显的地域差别, 针对食管癌的治疗, 当前的基本策略是手术和放疗、化疗相结合的综合治疗方案, 手术治疗仍为主要和首选的治疗方案。自1941年吴英恺

[2]

1. 1　食管癌的主要手术方式　总体而言, 食管癌的手术方式主要有以下几种:(1) 胸、腹、颈三切口食管次全切除术; (2) 经左胸食管癌切除、主动脉弓下或弓上食管胃吻合术; (3) 经左胸食管次全切除、食管

胃颈部吻合术; (4) Iv or -Lew is 手术; (5) 腹部和颈部两切口食管拔脱、食管胃颈部吻合术; (6) 电视胸腔镜辅助食管癌切除术; (7) 食管次全切除, 空肠或结肠代食管手术等。

邵令方主张凡是食管癌均应进行食管次全切除颈部吻合术, 并且报道了1990～1998年间行颈部吻

[4]

合占所有手术患者的88. 9%, 其出发点是尽可能

完成了我国第1例

食管癌切除术, 外科手术治疗食管癌在几十年的发展中取得了明显的进步, 主要表现在治疗的普及、技术

的普遍提高、手术时间缩短、手术切除率上升、手术后并发症发生率和病死率下降等方面[3]。根据邵令方的统计, 国内食管癌总手术切除率为94. 0%,术后总的5年生存率为31. 6%,并且手术死亡率逐渐下降。其主要原因为外科和麻醉技术的进步, 围手

, Em ail lq @gm ail [4]

, 。

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在国内, 目前主要的手术入路仍是左胸后外侧切口, 并行胸内胃食管吻合, 该入路适用于绝大多数食管胸下段贲门及大部分胸中段病变者, 便于手术视野显露; 同时一个切口能避免多次摆体位, 整体创伤小, 节省时间, 利于减少麻醉相关并发症等。

上腹正中加右胸后外侧切口食管中下段癌切除术(Ivo r -Lewis ) 在临床上日益受到重视和普及, 与左胸单一切口比较, 手术视野显露更加清楚, 避免了主动脉弓的阻挡, 胃食管可轻松吻合在食管床的任何层面, 胸腹腔两野淋巴结的清扫更加规范和彻底; 同时, 由于良好的手术视野显露, Ivo r -Lewis 也是胸腹腔镜联合行食管癌手术的常用术式[6]。但也有作者指出, Iv or -Lew is 手术仍然有其不足之处, 其中最明显的是术后胃排空障碍的发生率显著增加[7], 其可能的原因有:吻合口位置相对较高, 胸胃下坠并扭转, 食管裂孔过于狭窄等[8]。

O rringe r 等进行了1085例经食管裂孔食管切除术(transhia tal esophag ectomy , TH E ) , 其中包括800例食管癌患者(上段4. 5%、中段22. 0%、下段73. 5%) , 作者认为TH E 能完成绝大部分患者的食管切除, 且安全性高, 与传统经胸入路比较, 术后的并发症发生率更低。但由于T HE 无法完成有效的淋巴结清扫, 目前这一点也争议颇多[10]。

1. 2　围手术期管理1. 2. 1　术前评估　食管癌外科治疗的选择依赖于三个主要因素, 即原发肿瘤切除的可能性预测、食管癌的TNM 分期以及患者的全身情况

[3]

[9]

疗有很重要的指导意义。Salav ati [13]认为与传统的C T 和食管内镜超声(EUS ) 比较, PET 的优势体现在五个方面:诊断、术前分期、监测新辅助治疗的反应、

对肿瘤复发的评估和对手术预后的预测。Neoral 等[14]分析了135例进行了PE T -C T 检查的食管癌患者疾病和治疗情况, 发现PE T 能剔除部分实际上已无手术指征的病例, 因此有益于制定更为科学准确的治疗方案。有学者对比了EUS 和PE T /CT 在食管癌分期的作用, 认为EUS 在T 分期中具有优势, PET /C T 对M 分期效果明显, 二者在食管癌的术前评估中具有意义[15]。

对患者术前综合情况的评估, 食管癌患者以中老年为多, 对高龄食管癌患者, 其本身合并基础疾病较多, 术后并发症出现几率较高, 如:高血压、心律失常、肺不张、肺部感染等[16]。长期以来, 外科医生都力求找到预测术后风险的模型, 这样的模型基于患者术前指标和手术因素的全面评估, 预测术后情况, 以指导围手术期管理。临床上使用的食管癌术后风险预测模型主要有Philadelphia , Rotterdam , M unich 和美国麻醉医师协会(ASA ) , 国内目前还缺乏相关的大样本临床研究。瑞士与澳大利亚人群间的对照研究显示[17], 仅有Philadelphia 模型对两组术后30d 死亡率均有较好的预测效能, M unich 模型预测效能最差, Rotterdam 和ASA 也不尽人意, 因此, 建立一个有效的食管癌术后风险预测模型, 其意义重大, 任务艰巨。

1. 2. 2　术中支持　食管癌手术的顺利实施, 除了外科医生要有熟练的操作技巧和术中应变能力外, 另一方面也要依靠麻醉医生的通力合作, 可以说, 麻醉学领域的发展是外科手术的重要基础, 而食管外科手术相关麻醉技术的进步, 则为我们食管癌手术提供了一个良好的平台。实际上, 除了术中支持, 患者的术前评估以及术后并发症的防治都应该有麻醉医生的参与。

单肺通气技术, 临床上目前采用的插管通气技术主要有双腔支气管导管、支气管阻塞导管、单腔支气管导管三种方式[18], 可根据不同的对象及需要灵活选用, 以使术侧胸腔肺塌陷, 手术视野显露满意; 另一方面, 单肺通气要提供有效的氧供, 维持血流动力学指标的稳定和术中其他生命体征的平稳。M ichelet [19]通过降低单肺潮气量, 加用适当呼气末正压(PEEP ) 的保护性通气模式, 发现术后血浆炎性介质水平[白细胞介素1(IL -1) 、白细胞介素6(IL -6) 、白细胞介素8(IL -8) 、肿瘤坏死因子α(TNF -α) ]较传, 。

[4]

食管癌的治疗仍强调早期诊断, 邵令方报道早

期食管癌的手术切除率可达100. 0%,5年生存率为92. 6%,不断发展的临床诊断方法对食管癌早期诊断的实现提供了帮助。

针对肿瘤情况的评估, 目前有愈来愈多的技术手段, 使我们术前对肿瘤的基本情况做到尽可能的了解, 有利于制定最合适的手术方案。食管X 线钡餐造影检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变和食管梗阻程度等; 胸部增强C T 检查可显示食管与邻近纵隔器官的关系, 食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度, 同时CT 检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。

正电子发射计算机断层显像(positron emission com puted tomog raphy , PET ) 在食管癌术前肿瘤评估中也逐渐应用, PET 的主要优势在于评估肿瘤的N 和M 分级, 同时对确定术后肿瘤的复发也有较高[12]

[11]

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伤, 有利于早期停机拔管和术后肺功能的康复。如何降低术中通气相关肺损伤和术后炎性反应水平, 解决这两点关键问题需要更多的研究。

Pennefather [21]指出, 食管癌术后部分并发症直接与术中麻醉有关, 如术中误吸所致术后肺部并发症等, 需要注意采取措施; 术后出现急性呼吸窘迫综合征(A RDS ) 、心房颤动等因素都将影响预后。麻醉医生需要根据患者情况制定合理的麻醉与术中监护方案, 术中注意吸痰, 把握液体平衡和早期拔管等

[22]

[20]

2. 8%和3. 0%,差异无统计学意义。老年人常见合并高血压和高血糖, 需注意监测血压及血糖值, 必要时予以药物控制在可接受的水平。Tachibana 分

析了一组271例食管癌手术患者, 其中包括18例合并有肝硬化的患者, 认为肝硬化患者术后有较高的并发症发生率和病死率, 但肝功能评估为Child A 级和B 级的食管癌患者仍有积极的手术价值, 他建议肝硬化患者术后第1d 液体足量, 此后注意限水限钠, 补充白蛋白或新鲜冰冻血浆维持体内白蛋白至少在2. 7g /dl 及凝血指标达到术前水平, 必要时使用利尿剂。

食管癌术后常见并发症有吻合口瘘、肺部并发症、脓胸、乳糜胸、膈疝、喉返神经麻痹等, 根据河北医科大学第四医院[29]统计53年来该院20796例食管癌切除术后患者, 各并发症发生率分别为:吻合口瘘2. 3%,脓胸1. 5%,创伤性休克0. 3%,膈疝0. 1%,食管主动脉瘘0. 1%,乳糜胸0. 5%,大出血0. 2%,肺部并发症1. 6%,心血管并发症0. 6%,其它2. 1%。近年来, 肺部并发症的发生率逐渐增高, 已成为食管癌切除术后最主要的并发症, 也是目前食管癌切除术后最主要的死亡原因, 其占术后5d 内相关并

[30]

发症的80%, 术前基础肺功能不良或伴有肺部基础疾病, 术中对肺的牵拉挤压, 术后营养状况差, 患者由于伤口疼痛不愿咳痰等均为肺部并发症的常见原因。主要的肺部并发症包括痰液潴留、肺炎和ARDS 等, 术前仔细询问病史、查体、肺功能指标测定有助于评估术后肺部并发症的风险。预防和治疗措施

[31][28]

。

1. 2. 3　术后管理和术后并发症　食管癌术后患者应

入IC U , 严密监测神志、呼吸、血压、脉搏、心电和血氧饱和度的变化, 维持水和电解质平衡, 保持胸腔闭式引流通畅, 并观察引流液性质和引流量, 针对具体情况及时采取措施, 待停机拔管并且观察各生命体征稳定后方返回普通病房继续治疗。术后治疗要综合抗感染、镇痛、肺功能康复、营养支持, 以及针对患者以后生活方式的健康教育等。

术后营养支持极为重要, 食管癌患者由于术前的进食障碍, 或术前放疗、化疗副作用, 常常伴有食欲降低及体重减轻, 同时术后禁食也会影响患者的营养状态。美国肠内及肠外营养学会(A . S . P . E . N ) 建[23]

议, 在治疗期间伴有进食或消化能力受影响的肿瘤患者, 应考虑营养支持治疗(nutrition suppo rt therapy , NST ) 。一方面, 食管癌患者营养消耗极大; 另一方面, 又必须满足术后恢复对营养的需求, 因此需要积极的营养支持并逐步过渡到患者经口进食

[24]

。临床上的营养方式主要为肠内营养和静脉营

[25]

主

养两类, 若无特殊, 肠内营养应被视为首选, 因为其符合正常消化途径, 使用安全, 没有静脉营养相关的并发症风险和费用低廉等优点, 有研究显示早期肠内营养对胃肠黏膜还具有保护作用。目前临床上已有商品化的肠内营养剂, 配置合理, 使用方便, 术中可安置经鼻十二指肠营养管, 便于术后肠内营养的实施。

随着老龄化社会的到来和人均寿命的提高, 食管癌患者中高龄患者比例有所增加, 当前70岁以上患

[4]

者可占33. 0%, 高龄已不再是绝对的手术禁忌证,

[26]

要包括术前尽早戒烟, 呼吸训练, 纠正营养不良, 改善

肺部情况, 术中缩短麻醉时间, 晶体液不宜过多, 减少对肺组织的挤压干扰, 术后充分镇痛, 选择针对性的抗生素, 鼓励咳嗽, 协助排痰, 必要时选择呼吸机辅助呼吸支持。

1. 3　新手术技术的应用1. 3. 1　新的吻合技术　Zhu

[32]

和赵雍凡等

[33]

在传

统食管手工吻合的基础上, 发展了食管手工分层吻合技术(Laye red esophag og astric anastom osis ) 。通过一项总病例为239例的对照研究[32], 分层吻合、环形吻合器吻合、传统全层吻合三者的吻合口瘘发生率分别为0. 0%、3. 5%和5. 8%(P

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上世纪90年代, 胃食管侧侧吻合技术(Side -to -side esophago gastric anasto mosis ) 问世

[34]

状胃的长度较全胃可延长至少5cm , 这提示我们, 管状胃拥有更宽裕的吻合余地, 有利于减少吻合口张力。

近年来, 国内外管状胃的应用逐渐兴起, 管状胃的优点为:(1) 管状胃长度较全胃增加, 可提至颈部满足颈部吻合的需要; (2) 胃体变长, 减少颈部吻合口的张力, 减少术后吻合口瘘的发生; (3) 切除胃小弯部分, 贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底; (4) 胃体变窄, 胸胃对心肺的压迫减少, 对心肺功能的影响小; (5) 胃黏膜泌酸面积减小, 胃内容物反流量减少, 减少误吸风险。Terashima 等[39]通过测定食管切除术后管状胃内压力变化, 并同步描记胃动电流图, 发现管状胃保留了大部分术前胃的运动特征, 在功能上能良好替代食管和全胃。Panebianco [40]分析了10例食管切除术后管状胃代食管的患者, 通过口服增强剂, 行磁共振扫描, 其中3例显示管状胃排空良好, 6例出现了轻到中度的异常, 包括增强剂滞留时间延长及反流, 1例出现了比较明显的管状胃扩张、严重的反流以及增强剂滞留。关于管状胃术后长期效果还需要进一步开展大规模的临床试验。2　食管癌外科治疗的展望

2. 1　微创外科技术　食管癌微创手术, 最早见于1993年Collard 的报道, 目前国内许多医院亦相继开展。目前腔镜下食管癌手术方式有[42]:胸腔镜

[41]

, 最初的结

果证明, 侧侧吻合技术可以增加吻合口横截面的面

积, 这在解剖技术层面降低了术后吻合口狭窄发生的几率。Raz 等[35]的研究表明, 侧侧吻合技术能有效降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率, 患者在术后7d 可经口进食, 术后平均住院时间为9d , 因此该吻合方式是一项安全、有效、低并发症的选择。目前, 国内食管癌手术已有部分患者采用了侧侧吻合技术。陈龙奇完成了一项155例食管癌根治术患者的前瞻性随机对照试验, 按吻合方式分为全周外翻加侧壁延长吻合组、手工缝合组和环形吻合器吻合组, 结果显示以上3组术后吻合口狭窄发生率分别为0. 0%、9. 6%和19. 1%,差异有统计学意义。可见作为一种新的吻合方法, 全周外翻加侧壁延长吻合在预防吻合口狭窄方面具有优势[36]。全周外翻加侧壁延长吻合口截面示意图见图1

。

图1　全周外翻加侧壁延长吻合吻合口截面示意图

注:若将侧壁延长距离设为2. 5cm , 则形成的吻合口前半“C ”形为原食管周长, 后半倒置“V ”形边长各为2. 5cm , 相比原食管管径, 理论上讲, 此吻合方式可增加吻合口直径约5/π=1. 59cm ; 另一方面, 即便有患者出现术后吻合口狭窄,“V ”形角处的瘢痕也非常容易扩张

食管切除、开腹游离胃, 食管胃颈部吻合术; 胸腔镜食管切除、开腹游离胃, 食管胃胸内吻合术; 开胸食管切除、腹腔镜游离胃, 食管胃胸内吻合术; 胸腔镜食管切

除、腹腔镜游离胃, 食管胃颈部吻合术; 开腹游离胃, 腹腔镜辅助经裂孔食管癌切除术; 腹腔镜游离胃, 经裂孔食管癌切除术; 胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术; 经纵隔胸腔镜下食管癌切除术和手辅助胸腔镜下食管癌切除术。其中, 以胸腔镜食管切除、开腹游离胃, 食管胃颈部吻合较为常用。

作为一项新兴的技术, 其在不断发展的同时, 也必将与传统开胸方式之间产生对比, Verhage [43]进行了一项比较微创食管切除与传统开胸的系统评价, 收集了10组病例对照研究, 综合比较各指标, 比较结果见表1。

　　微创外科将是外科发展的一个方向和趋势, 随着设备的更新与技术的进步, 在食管癌手术中的应用将更加广泛; 同时, 微创外科技术对设备硬件的依赖性高, 外科医生也需要专门训练和积累经验才能掌握该1. 3. 2　管状胃的临床应用　食管切除后, 胃是首选及常用的食管重建器官。传统的手术方式是以全胃代食管作为主要术式, 术后部分患者容易发生胃食管反流的症状, 甚至引起吸入性肺炎、哮喘等相关并发症, 严重影响患者生活质量。

在1992年, Liebermann -M effert 等[37]通过研究尸体胃部血管铸型标本, 得出结论:胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉, 尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域, 它与网膜右动脉的交通却很少, 同时, 胃右动脉的血供极少。以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持, 管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉, 血供便能完全满足管状胃的需要。Buunen [38]通过制作20例保留胃大弯宽度约4, ,

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表1　微创食管切除与传统开胸指标比较[43]

手术方式微创手术开胸手术

平均手术失血量

(m l )

312577

平均住院时间

(d )

14. 919. 6

平均住ICU 时间

(d )

4. 57. 6

总体并发症发生率

(%)

43. 860. 4

总体肺部并发症发生率

(%)

15. 122. 9

平均淋巴结清扫数量

(枚)

23. 820. 2

　　近年来, 出现了机器人辅助微创技术的应用(Ro bo t -assisted tho racoscopic esophagecto my ,

RTE ) , 借助于达芬奇系统(DaVinci system ) 实现食管癌切除[44], 其前景值得关注。

2. 2　淋巴结清扫将进一步规范化　2009年第7版食管癌TNM 分期已经出版[45], 新分期中对淋巴结N 分级做了进一步的细化, 第6版TNM 分期N 分级中, 针对N 分级, 仅以有无淋巴结转移简单的分为N0和N1, 而第7版分期标准中, 对淋巴结转移的N 分级将改为按淋巴结的转移数目分为N0-3, 这是通过大量的病例随访和统计分析后得出的调整, 淋巴结转移数目能影响术后的长期生存率[46]。

淋巴结的转移数目是影响食管癌手术治疗远期生存的重要影响因素, 但为了获得准确的N 分期, 对淋巴结的清扫必须达到足够的数目和范围, 第6版要求的6枚淋巴结远远达不到要求, 新的分期中, 美国癌症联合委员会(AJCC ) 建议尽可能广泛清扫区域淋巴结, 总数不少于12枚, 并应记录清扫的区域淋巴结总数。通过大量病例观察研究发现, 如果淋巴结清扫数目少于6枚, 可能遗漏转移的淋巴结, 致使TNM 分期降期, 将会误导治疗及对预后的判断。近来, 也有学者提出淋巴结转移不同区域对预后的影响

[48]

[47]

[45]

治疗的死亡率; 作者还认为, 术前放疗和化疗的同步进行比两者序贯进行效果更佳。M althaner 针对术前化疗的一项M eta 分析指出, 目前还没有足够的证据表明术前化疗的效果, 相反化疗的并发症却表现突出, 因此并不推荐常规的术前化疗。Malthaner 的一项M eta 分析指出, 食管癌患者单纯的手术切除被认为是合适的方案, 术前放化疗不应该被推荐作为常规治疗手段。

可以说, 新辅助治疗的观点目前还处于有争议的阶段, 不同的临床试验可以得出截然相反的结果, 新辅助治疗的优劣究竟如何, 需要更多有说服力的临床证据。我们认为, 新辅助放化疗具体的治疗纳入标准, 个体化的治疗方案, 详细的治疗前后评估, 以及遴选出有价值的预测指标, 需要有更多的研究来解决, 以实现整体治疗效果的最优化。

2. 4　术后患者生活质量　对于食管癌患者的治疗, 我们的注意力可能更集中在手术及术后生存率上, 即便是术后的长期随访, 我们关心的也多是患者的生存和死亡, 实际上患者术后到门诊就医, 多数是由于其某些不适, 这些关于患者术后生活质量的情况, 需要我们认真的对待与探讨, 尤其是在当今“生物-心理-社会”医学模式的大前提下, 术后患者生活质量(Quality of life ) 应是评价治疗效果的标准之一。遗憾的是, 国内目前在这方面的关注还远远不够。术后长期生活质量的情况主要有以下几点。2. 4. 1　患者开胸术后慢性疼痛问题　临床上称之为开胸术后疼痛综合征(post -tho racotomy pain syndro me , PTPS ) , 其占开胸手术患者的25%～

[52]

60%, 绝大部分患者均指向胸壁切口部位的疼痛和不适感, 术中肋间神经损伤被认为是最主要的病理因素, 胸腔镜由于胸壁切口小, 其术后疼痛反应较开胸轻微[43]。长期的慢性疼痛常常影响患者的饮食起居和情绪, 加重精神负担, 不利于远期康复。对于术后的慢性疼痛, 我们需要注意术中应避免过度的肋间神经损伤, 轻柔牵拉, 防止肋骨骨折, 术后向患者详细交代, 部分患者的疼痛经一段时间后可有缓解; 同时, 积极地采取止痛治疗, 必要时到疼痛专科处理。2. 4. 2　胃食管反流　食管癌患者术后, 常以胃作为代食管器官, 由于丧失了正常的胃食管抗反流机制, , [51]

[50]

, 相信这也会是下一版TNM 分期将要关注的

方面。对于外科医生而言, 对淋巴结清扫的概念需要有足够的意识, 实现手术中淋巴结清扫的规范化。2. 3　新辅助治疗的作用　手术治疗仍是食管癌患者主要的治疗方式, 但手术治疗生存率不高仍是公认的事实, 这也与食管癌的疾病特征有关, 比如多数患者出现症状时已不是早期, 食管癌淋巴结早期转移几率较高, 黏膜下扩散和对周围组织的侵犯等, 这些都影响了单纯手术的效果。将放疗或化疗置于手术之前的新辅助治疗(Neo adjuv ant therapy ) 方案现在应用较多, 其根本目的和出发点在于提高术后生存率和整体治疗效果。目前已有多项关于新辅助治疗与单纯手术治疗的多项临床对比试验和Meta 分析, Urschel 收集了9项共涉及1116例患者的随机对照试验(RCT ) , 行M eta 分析后得出, 与单纯手术相比, 新辅助放化疗能提高术后3年生存率, 减少局部复发风险, 新辅助治疗可增加食管切除的难度, 但能, [49]

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[53]食管黏膜损伤, 发生率大约有50%, 长期的刺激会

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目前研究的主要热点还有生物型和组织工程化人工食管, 国内较为成功的是张兰军等

[58]

引起反流性食管炎, 胃食管功能、吻合位置、重建器官路径、术后体位等都会对反流性食管炎产生影响。在术后短期内, 我们的注意力常集中在患者的手术结果和并发症上, 对反流情况关注不足, 一般其主要症状表现有烧心、咳嗽、喘息发作, 尤其是当患者处于仰卧位时; 此外, 反复的误吸导致肺炎发作, 更是明显的提示。目前常用的治疗方法有:(1) 改变生活方式、体位和睡眠姿势; 卧位时抬高床头或垫高头肩, 餐后保持直立体位或散步, 避免体位反流, 促进排空。(2) 调整饮食结构和习惯, 提倡少食多餐, 细嚼慢咽, 睡前勿进食, 避免高脂性、刺激性饮食和酸性饮料, 戒烟、戒酒。(3) 药物治疗, 包括使用H 2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等抑酸剂, 胃肠动力促进剂, 胃黏膜保护剂等。2. 4. 3　体重减轻和营养状况的改变　术后营养不良在食管癌患者中较为常见, M artin [54]随访了203例食管癌手术患者, 在术后3年随访中, 均有不同程度的体重下降, 尤其是术前超重患者术后体重变化更为明显, 作者认为食管癌患者术后体重的减轻是一个长期的状态。

目前, 关于评价食管癌术后生活质量的量表主要有欧洲癌症治疗研究组织(The European O rganization for Research and T reatment of Cancer , EO RTC ) 制定的生活质量问卷QLQ -C30(Q uality -[55]of -Life Questio nnaire , QLQ -C30) , 以及Q LQ -O ES24食管癌专用量表[56]。但问卷指标的设计均带有明显的西方人群特点, 制定符合我国具体情况的食管癌生活质量量表将是一件很有意义的工作。2. 5　人工食管的研究进展　食管癌手术切除后, 目前常用的代食管器官为胃、小肠或结肠, 绝大部分患者采用的是胃代食管行胃食管吻合, 以上方式的不足也是众所周知。因此, 寻求一种理想的“人工食管”(Artificial esophag us ) 一直是食管外科学者的梦想和目标。

理想的人工食管应具备以下关键条件:(1) 符合人体解剖学和生理学需要, 包括有一定伸缩性和弹性、耐腐蚀性; (2) 符合人体生物力学需要, 包括具有一定的韧度、机械强度等; (3) 具有良好的生物相容性; (4) 可控的生物降解性。

一项动物实验中[57], 以镍钛诺(N tinol ) 为原料的人工食管植入了猪体内, 长期观察发现, 猪能顺利存活, 该人工食管逐渐转化成一个内面覆以复层鳞状上皮瘢痕的管腔, 但此种人工食管缺乏蠕动和收缩应用环氧

交联处理技术对猪主动脉材料进行组织处理, 以消除原料的异物抗原性, 成为细胞组织生长分化的基质材料, 并完全保留生物材料的原有物理特性。此项技术在犬动物模型的实验中取得了成功。张兰军等[58]提出食管的再生过程为:人工食管植入※胶原纤维结缔组织覆裹形成“新生食管”※黏膜上皮化※血管、肌肉、神经、腺体再生※“新生食管”纤维层重塑。

目前而言, 由于人工材料的选择、术后并发症发生等问题未能得到有效解决, 尚无可用于临床的人工食管, 各项研究还处于实验室阶段。但关注现在的研究进展, 我们已能窥见人工食管的端倪, 一旦人工食管用于临床, 对食管外科将是革命性的影响。

参

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收稿日期:2010-11-28

编辑　冯远景

短篇报道

胸骨、肋骨嗜酸性肉芽肿16例的外科治疗

邓志刚1　魏蜀亮1　谢俊豪1　王武军2　蔡瑞君2

(1. 川北医学院附属医院胸心血管外科, 四川南充637000; 2. 南方医科大学附属南方医院胸心血管外科, 广州510515)

　　中图分类号:　R655. 1　　文献标识码:　D 　　文章编号:　1007-4848(2011) 01-0065-01　　1976年8月至2008年12月, 川北医学院附属医院和南

方医科大学附属南方医院采用手术分别治疗2例和14例胸骨、肋骨嗜酸性肉芽肿患者, 效果良好, 现总结其治疗经验。1　临床资料与方法

1. 1　一般资料　本组共16例, 男10例, 女6例; 年龄5～52岁, 平均年龄28. 6岁。有胸部疼痛和肿块12例, 局部皮肤温度增高4例, 发热8例, 皮肤破溃3例, 病程中肿块有自发性消退和再生长2例。血沉31～115mm /h , 平均38. 7mm /h 。外周血中嗜酸性粒细胞明显增多, 达(0. 23～0. 80) ×109/L , 白细胞计数正常14例, 2例升高(13. 4×109/L ) 。病程20d ～3年, 平均7. 8个月。胸部X 线片示:以溶骨性破坏为特征, 病变周围皮质变薄、有膨胀改变5例, 有明显骨膜反应、呈葱皮样改变3例。单发性14例, 其中肋骨8例, 胸骨6例; 多发性2例。术后病理检查示:肉眼观肉芽肿为质软破碎的灰红至棕色肉芽组织; 光学显微镜下为组织细胞和嗜酸性粒细胞两种成分组成。1. 2　治疗方法　16例均行手术治疗, 其中行病变骨切除8例, 局部病灶清除7例; 椎骨病变患者彻底刮除嗜酸性肉芽肿, 椎板减压, 3个月后行胸骨、肋骨病灶清除1例。所有行嗜酸性肉芽肿局部切除患者术后均给予20～30G Y 放射治疗。2　结　果

全组无死亡, 术后有1例出现伤口感染, 经换药后治愈。随访16例, 随访时间6个月～18年, 治愈14例, 2例多发性病灶患者病情无变化。3　讨　论

骨嗜酸性肉芽肿(EG ) 是一种不明原因的网状内皮系统增生性疾病, 好发于青年男性, 男女之比为2. 5∶1. 0[1-4]。本组患者男女之比为1. 7∶1. 0。有部分学者认为该疾病与创伤

[4]

有关, 在血肿的基础上发病。本组中3例有明确的外伤史。

, :gclj sina . com

周围血中嗜酸性粒细胞明显增多是该病的特征, 在静止期或

治疗后的缓解期, 嗜酸性粒细胞可正常或接近正常; 复发或再活动时增高。本组患者外周血嗜酸性粒细胞明显增高, 行病灶骨完全切除或局部切除加术后放疗后随访复查时基本正常。我们体会外周血中的嗜酸性粒细胞的变化可作为判断疗效和随访中确定有无复发的重要指标之一[3]。

胸骨、肋骨EG 的表现有多样性和易变性, 其诊断有一定的难度, 易误诊。本组误诊为骨髓炎3例, 骨肿瘤3例。我们体会:该病具有胸部X 线片改变显著, 而临床表现不显著的特点。组织学检查于溶骨性破坏区可见许多Langerhans 细胞, 伴嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞, 偶见多核组织细胞。

对EG 常用外科手术摘除、小剂量放射及加用类固醇类药物治疗, 但对该病的治疗方法尚不统一[1, 2]。现多认为单发肿块可考虑手术切除, 而对多发肿块可采用手术结合放疗, 否则极易复发[1, 2, 4]。放疗适用多发病变、部位深不易手术或手术后复发的患者[4]。本组患者中无复发, 我们认为其原因与术后及时放疗且剂量偏大有关。

骨破坏广泛、无法修复的病变, 甚至造成肢体严重畸形者, 可用大剂量激素促使病变愈合, 也可用小剂量氨甲喋啶和长春新碱治疗。对胸骨、肋骨EG 病灶进行清除或切除有病变的骨, 术后加用足量的放疗, 效果明确, 复发率低。

参

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收稿日期:2009-11-05

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