钙制剂治疗原发性骨质疏松症的重要性

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骨质疏松症治疗策略

钙制剂治疗原发性骨质疏松症的重要性

首都医科大学附属北京友谊医院骨科 胡侦明　罗先正

一、钙缺乏是原发性骨质疏松症发病机制中的五大原因之一

骨质疏松症治疗的钙理论时代始于二十世纪六十年代，

Nordin根据大量动物试验和临床研究，提出钙缺乏是原发性骨质疏松的病因理论；Matkovic更从流行病学的研究支持了缺钙可导致骨质疏松。但钙缺乏在骨质疏松症发病机理中的作用自19世纪中叶Pommer提出骨质疏松症并明确地与骨软化症区分开以来一直存在争论，

各国学者在大量研究中不仅对雌激素缺乏及钙缺乏是如何导致原发性骨质疏松症有了进一步了解，而且发现了许多极其重要的新病因理论。这些理论的发现进一步明确了原发性骨质疏松症的发病机理，也给原发性骨质疏松症的防治带来了突破性的进展，钙缺乏被认为是原发性骨质疏松症发病机制中的五大原因之一。研究发现，钙被机体吸收后进入血液，血液又将这一部分钙送进骨组织中形成骨钙，当机体缺钙时，为了维持血液中钙的浓度，只好将骨骼内的钙调动出来，重新溶进血液中，导致了骨质疏松。目前有认为绝经后骨质疏松症病因是雌激素缺乏导致骨吸收增加和肠道钙吸收下降、继发于雌激素缺乏而引起的钙负平衡所致的观点，也有持钙缺乏是骨质疏松的原因和其中一个原因的观点，但众多学者都共同强调了适当摄钙治疗骨质疏松症或不适当的钙摄入的明显后果。

二、在骨质疏松治疗中如何补钙？补钙中的注意事项有哪些？

关于钙与骨质疏松症的重要性，目前的共识是钙是骨骼中的一种主要矿物质成分，是骨正常生长的先决条件，在青春期可促使骨量的发育，对老年人可延缓绝经后的骨质丢失；钙是骨质疏松的一个基础治疗，尤其在绝经后的妇女，如发生髋部骨折，其总体钙丢失可达50%，因此老年人平时应从饮食中摄入足够量的钙。但是，高钙摄入不能替代因雌激素不足而进行的雌激素补充治疗，并且对骨质疏松较严重的病人不能单独用补钙治疗。

对于骨质疏松症预防比治疗更重要。

骨质疏松症治疗目的是缓解骨痛；增加骨量；降低骨折发生率。因骨质疏松性骨折严重影响老年人的身心健康，并造成巨额医疗消耗，故治疗中降低骨折发生率

是治疗的最重要和最终的目的。骨质疏松症的治疗药物中，大部分是抑制骨吸收药，通过减少破骨细胞的生成或减少破骨细胞活性为主的药物来抑制骨吸收，防止骨量过多丢失。目前，尚缺乏刺激成骨细胞活性的骨形成药物，对快速骨丢失的严重骨质疏松症患者可利用骨吸收抑制剂药物。对缓慢骨丢失的人群应用此类药物有利于维护骨小梁结构的完整性。迄今各种干预措施仅能使纤细的骨小梁增粗、小的穿孔得以修补，尚不能使断裂的骨小梁再连接，因此预防比治疗更为现实和重要。进食含钙丰富的食物，足量钙的摄入和适量光照是基本的、辅助的措施。单纯补钙究竟对骨密度的影响如何?

Black等(2000年)综合了15个单纯服钙剂的随机对照试验，1806例绝经后骨质疏松妇女中953例单纯服钙剂2年，认

为单纯补充钙剂有轻微增加BMD的作用。Chapuy等(1994年)报告，服钙剂1200 mg和维生素D 800 IU

3年，髋部骨折和非椎体骨折发生率分别降低27%和28%。

　　大量的动物与人体试验研究证明，如果实验对象在钙的营养正常情况下，吸收率一般都是40%，如果钙的营养情况不良，则吸收率可能达到75～85%。并没有哪种钙制剂的吸收率特别高。实际上我们所需要的是补钙，是各种钙制剂中的钙元素而不是制剂本身，制剂本身仅作为钙的载体。因此选用钙制剂，首先要看钙在制剂中占多少百分比。一般体内钙的阈值是1000～1500mg，钙的摄取再多，钙的阈值也不会升高，因此也不会沉积更多的钙。影响钙制剂吸收的各种因素影响钙吸收最主要的因素是体内的1，25-（OH）2D3。这是食物中的维生素D与人体皮肤中的7-脱氢胆固醇经阳光照射后，再合成维生素D3，再在肝脏，尤其是肾脏中经羟化反应而生成的。它能促进钙在小肠甚至在结肠中的吸收。如果人体缺乏1，25-（OH）2D3，钙的吸收只有10%。如果补充了维生素D，并在肝脏与肾脏合成了1，25-（OH）2D3，钙的吸收率会增加到60～75%。由此可见，促进钙的吸收，钙制剂的不同类型是次要的，主要的还是体内1，25-（OH）2D3含量是否丰富。足不出户的老年人，肾脏病患者，由于缺乏1，25-（OH）2D3，很容易导致钙的吸收不良与缺乏，以至发生骨折。老年妇女绝经后，由于缺乏雌激素，可以影响钙的吸收与缺乏。此外，生长激素与甲状旁腺激素缺乏，也会影响钙的吸收。提高骨密度，防止骨疏松，一方面需补充钙等，另一方面必须在负重状态下才能使钙质有效地吸收于骨组织中。补钙结合适当的负重运动，锻炼可使骨量增加，是防止骨质疏松最有效的方法，即使长年卧床的老人

，也应每天尽可能离床1小时，使骨组织承受体重的负荷，使肌肉多收缩活动，这对推迟或延缓骨质疏松进程大有好处。绝经期妇女每周坚持3小时运动可使总体钙量增加，骨骼负重和肌肉锻炼可获理想效果，包括走步、慢跑和站立的锻炼，同时需进足够的钙量。

原发性骨质疏松症是老年人的一种常见病，一种全身性骨病。主要是骨量低和骨的微细结构有破坏，导致骨的脆性增加和容易发生骨折，骨组织的矿物质和骨基质均有减少。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)；绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内、

老年性骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松、

而特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因不明。原发性骨质疏松症患者女性较男性多见，常见于绝经后妇女和老年人，在轻微外伤或无外伤的情况下都容易发生骨折，尤其75岁以上的妇女骨折发生率高达80％以上。研究证实，原发性骨质疏松症的发病机制为（1）中、老年人性激素分泌减少是重要原因之一；（2）随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱。老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血磷升高，继发性使PTH上升，骨吸收增加，骨钙下降。老年人肾内1α羟化酶活性下降，使1，25（OH）2D3合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。老年人“C细胞”功能衰退，CT分泌减少，骨形成下降；（3）老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，进食少，多有营养缺乏，致使蛋白质，钙，磷、维生素及微量元素摄入不足。蛋白质摄入不足或过量都对钙的平衡和骨钙含量起负性调节作用。血磷含量与年龄呈明显负相关，老年人由于血磷降低，使Ca/P比值增大，导致成骨作用的降低。维生素K缺乏可影响骨钙素的羧化，未羧化的骨钙素的升高，可加速骨量丢失，易致骨折；（4）随着年龄的增长，户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。户外运动及日照减少，使维生素D合成降低，60岁以上老年人血中25（OH）2D3的含量比20岁青年人下降30%，维生素D的养活可使肠道钙磷的吸收下降，使骨形成及骨矿化降低。（5）骨疏松症与维生素D受体基因变异有密切关系。骨基质中转化生长因子β（TGF-β）减少很可能是骨形成能力下降的原因。

迄今为止，骨质疏松症的治疗还是强调病因治疗、综合治疗与预防。原发性I型骨质疏松症属高代谢型，是由于绝经后雌激素减少，使骨吸收亢进引起骨量丢失

，因此应选用骨吸收抑制剂如雌激素、降钙素、钙制剂。原发性II型骨质疏松症，其病因是由于增龄老化所致调节激素失衡使骨形成低下，应用骨形成促进剂，如活性维生素D、蛋白同化激素（苯丙酸诺龙）、钙制剂和维生素K2等。由此可见，无论是从原发性骨质疏松症的病因还是发病机制，钙制剂都是治疗和预防的重要措施之一。但高钙摄入不能替代因雌激素不足而进行的雌激素补充治疗，单独用补钙治疗不一定会有好的疗效，应该在医生的指导下进行治疗。而目前尚无有效、安全的方法，使已疏松的骨组织恢复正常。故在治疗原发性骨质疏松症的同时，预防可以减少绝经后和伴随老龄和骨量丢失，预防非常重要。

　　骨质疏松症患者补钙的方法有两种：饮食补钙法和药物补钙法。饮食补钙法是指合理充分由食物摄取充足的钙质，是防治骨质疏松症的有效途径之一。多数专家认为，最安全有效的补钙方式是在日常饮食中加强钙的摄入量，而且食物补钙比药物补钙更安全，不会引起血钙过量。牛奶及乳制品含有丰富的钙质，不仅对发育中的儿童有益，也是成年人、老年人的必需品，绿叶蔬菜、豆类及豆制品、海产食物如海藻、紫菜含钙质量亦高。常用的药物钙制剂分无机钙和有机钙两类，无机钙含Ca2+高，作用快，但对胃刺激性大。有机钙含量低，吸收较好刺激性小。选择钙剂可遵循四原则：钙元素含量高、生物利用度高、钙吸收后易于向骨中沉积、毒副作用低。同时应注意：有肾功能障碍的病人不应选择磷酸钙制剂，胃酸低下的病人钙剂应放在餐后即服，以利用酸性分泌高有较多的钙溢出，在服钙剂易便秘的患者可选择碳酸钙以外的钙剂。此外还有一些中药制剂，在临床试验及动物实验中发现也有治疗骨质疏松、提高骨量的作用。有人提出补充钙制剂，应在睡前服用一次，以纠正后半夜及清晨的低血钙状态，这样可减少因低钙反馈性刺激甲状旁腺分泌PTH而致的骨吸收。由于人体不能吸收和储存过量的钙，且钙的吸收率与服用钙剂量的对数成正比。因此，补钙应注意不间断的长期给予均衡剂量，分多次服用方法，效果较好。