新农合定点医疗机构考核办法
会宁县新型农村合作医疗定点医疗机构
考核办法（试行）
为进一步加强对定点医疗机构的监督管理，保障参合农民的基本权益，保证新农合基金安全合理有效使用，根据《中共会宁县委 会宁县人民政府关于建立2011年会宁县新型农村合作医疗制度的实施方案（试行）》（县委发［2011］36号）中相关规定，制定本办法。
第一章 总 则
第一条 定点医疗机构考核目的：促进全县各级新农合定点医疗机构高度重视参合农民的就医和补偿工作，让参合农民能够得到公平合理的医疗服务和公正及时的费用补偿，确保全县新农合基金安全运行和各项工作健康发展，逐步提高参合农民受益程度和受益水平。
第二条 定点医疗机构考核原则：坚持公平、公正、公开的原则；坚持符合政策、农民满意、注重实效的原则。
第二章 定点医疗机构管理
第三条 定点医疗机构要成立新农合管理办公室，中心卫生院和县级医疗卫生机构至少配备3名以上专（兼）职经办人员，一般卫生院至少配备2名以上专（兼）职经办人员。
第四条 定点医疗机构必须设置新农合就医补偿流程图和
政策宣传栏，公布单病种定额付费标准和门诊、住院补偿额度标
准，每月公开参合农民在本单位医药费用补偿情况，公示举报电话。
第五条 定点医疗机构首诊医生在诊疗活动时应详细核对
参合患者的《新农合管理卡》、《新型农村合作医疗证》、《慢性病就诊卡》和身份证或户口本。
第六条 定点医疗机构要建立健全各项诊疗规范、人员岗位职责和新农合管理等相关规章制度；加强医德医风建设，不推诿病人，认真落实转院申批和双向转诊制度；严格执行各级各类医疗收费价格政策，杜绝乱收费、多收费、分解收费等不合理收费现象；坚持合理检查、合理治疗、合理用药。
第七条 定点医疗机构要按照“一级统筹、两级管理、三级直报”的新农合管理模式，加强本单位和辖区内参合农民就诊管理，严格执行现场垫付制度（除转外、外出参合住院患者），参合农民只交清自付部分，补偿部分由定点医疗机构与县合管办按规定结算。
第八条 定点医疗机构经办人员要按时准确审核本单位参
合农民就医资料；乡镇卫生院要全面加强辖区内村卫生室门诊统筹的管理和考核，要认真审核转外、外出参合人员的住院医疗资料，对每位住院患者进行审核前入户访问。
第九条 定点医疗机构必须严格执行药品集中统一招标采
购和《会宁县新型农村合作医疗基本用药目录》；乡镇卫生院和
村卫生室只能使用《国家基本药品目录》和《甘肃省国家基本药物增补目录》（2011年版•基层部分），并严格执行药品零差率销售；临床医师要严格按照《处方管理办法》；慢性病用药量不得超过7天，不得使用与病种无关的药品。
第十条 定点医疗机构要积极创造条件，全部使用省级新农合管理平台，县乡级定点医疗机构要完成医院管理系统（HIS）和省级新农合管理系统的有效衔接，方便参合农民就诊，提高管理水平。
第十一条 定点医疗机构要严格执行新农合基金专账专户
管理和各项财经纪律，确保新农合基金安全。严禁协同参合农民冒名顶替补偿和违规挂床住院；严禁与参合患者串通，造假发票、假病历、记空账；严禁将自费药品及生活用具串换成可以补偿的药品；严禁提供虚假病历、证明、处方和收据。
第三章 考核内容
第十二条 考核的主要内容：
1、各定点医疗机构合管办工作人员和办公场所设置情况。
2、宣传栏和公示栏的设置及运行情况。
3、县、乡、村级定点医疗机构门诊统筹总额预付医药费用补偿情况。
4、县、乡、村级定点医疗机构门诊慢病补偿情况。
5、住院病人的管理情况。
6、参合住院病人出院结算、报销垫付,参合出院病人费用报销领款收据持有情况。
7、住院单病种定额付费制度执行情况。
8、国家基本药物制度、药品集中统一采购和药品零差率销售补助执行情况。
第四章 考核组织程序 第十三条 县卫生局组织相关人员采取“月抽查、季考核”的方式，对各级定点医疗机构新农合运行进行定期考核与不定期检查考核。县合管办负责对各级定点医疗机构的日常监督管理。考核内容包括门诊统筹总额预付考核、门诊慢性病考核、住院统筹考核和基层医疗机构执行国家基本药物和药品零差率销售补助考核。
第十四条 县、乡两级定点医疗机构由县合管办组织考核，村级定点医疗机构以乡镇合管办和卫生院组织考核为主，县合管办按一定比例抽查考核。县合管办对县级定点医疗机构每月考核一次，对乡村级定点医疗机构每季度考核一次；乡镇合管办和卫生院对村级定点医疗机构每月考核一次。不定期抽查根据运行情况每月随时进行督查考核。
第五章 考核标准
第十五条 对定点医疗机构的考核采取分项评分制。考核结果分为合格和不合格二个等次，考核评分高于60分的为合格，低于60分的为不合格。
第十六条 实行定点医疗机构考核评分与定点医疗机构新
农合结算补偿费用拨付相结合、月抽查与季考核相结合和新农合补偿费用拨付与药品零差率补助拨付相结合的办法，县合管办每月审核时根据考核结果，对拨付的新农合报销费用做相应扣减:
１、门诊统筹总额预付考核评分每降低1个百分点，对本单位门诊统筹总额预付资金按1%比例扣减；
２、门诊慢病考核评分每降低1个百分点，对本单位门诊慢病拨付资金按1%比例扣减；
３、住院统筹考核评分85分以上不扣减，低于85分的以85分为起点每降低1个百分点，对本单位住院统筹拨付资金按1%比例扣减； 4、基层医疗机构执行国家基本药物和药品零差率销售补助考核评分每降低1个百分点，对本单位药品零差率销售补助资金按1%比例扣减；
5、定点医疗机构在月抽查中存在的问题，县合管办每月审核时根据抽查结果，对拨付的新农合补偿费用按相关规定进行扣减。
（具体考核标准见附表）
第六章 奖惩
第十七条 对严格执行新农合政策规定，经综合评分，服务质量特别优良的定点医疗机构，年终由县卫生局和县合管办予以
第十六条 实行定点医疗机构考核评分与定点医疗机构新农合结算补偿费用拨付相结合、月抽查与季考核相结合和新农合补偿费用拨付与药品零差率补助拨付相结合的办法，县合管办每月审核时根据考核结果，对拨付的新农合报销费用做相应扣减:
１、门诊统筹总额预付考核评分每降低1个百分点，对本单位门诊统筹总额预付资金按1%比例扣减；
２、门诊慢病考核评分每降低1个百分点，对本单位门诊慢病拨付资金按1%比例扣减；
３、住院统筹考核评分85分以上不扣减，低于85分的以85分为起点每降低1个百分点，对本单位住院统筹拨付资金按1%比例扣减；
4、基层医疗机构执行国家基本药物和药品零差率销售补助考核评分每降低1个百分点，对本单位药品零差率销售补助资金按1%比例扣减；
5、定点医疗机构在月抽查中存在的问题，县合管办每月审核时根据抽查结果，对拨付的新农合补偿费用按相关规定进行扣减。
（具体考核标准见附表）
第六章 奖惩
第十七条 对严格执行新农合政策规定，经综合评分，服务质量特别优良的定点医疗机构，年终由县卫生局和县合管办予以
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表彰奖励。
第十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一的，县合管办不予或暂缓审核、结算，定点医疗机构垫付的新农合补偿款由定点医疗机构自行承担，对单位和单位负责人、直接责任人进行不良行为登记：
1、处方书写不规范，一次开具超过规定天数用药量的； 2、参合患者补偿资料不全的； 3、未执行药品相关管理制度的；
4、定点医疗机构对本单位或辖区就诊参合农民管理不规范的；
5、推诿病人和不执行逐级转诊制度的。
第十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，视情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格，追回新农合补偿款，建议有关部门（单位）给予定点医疗机构主要负责人或直接责任人党纪政纪处分；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理：
1、对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响新农合工作正常进行的；
2、帮助患者冒名顶替补偿或违规挂床住院套取新农合资金； 3、提供假病历、证明、处方和收据套取新农合资金；
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4、将自费药品及生活用具串换成可补偿的药品套取新农合资金；
5、不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征； 6、不按要求建立专户专账管理的；
7、违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费的；
8、对县、乡两级定点医疗机构考核为不合格的，对村级定点医疗机构考核不合格追究村卫生室负责人和所属乡镇卫生院院长责任。
9、未按规定进行各项公示等其他违反新农合管理规定的行为。
第二十条 本办法自公布之日起执行。
附件：
1、会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（县级） 2、会宁县新型农村合作医疗门诊慢病考核标准（县级） 3、会宁县新型农村合作医疗住院统筹考核标准（县级） 4、会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（乡级） 5、会宁县新型农村合作医疗门诊慢病考核标准（乡级） 6、会宁县新型农村合作医疗住院统筹考核标准（乡级） 7、会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（村级）
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8、会宁县新型农村合作医疗门诊慢病考核标准（村级） 9、会宁县基层医疗机构执行国家基本药物和药品零差率销售补助考核标准
主题词：新农合 定点医疗机构 考核办法 通知
会宁县卫生局 2011年4月 日印发
8
附件1
会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（县级）
9
注：此表为县卫生局对县级医疗机构月考核和年考核表。
考核组签名： 县级医疗机构负责人签名：
年 月 日
10
附件2
会宁县新型农村合作医疗门诊慢病考核标准（县级）
11
注：此表为县卫生局对县级医疗机构月考核和年考核表。
考核组签名： 县级医疗机构负责人签名：
年 月 日
12
附件3
会宁县新型农村合作医疗住院统筹考核标准（县级）
13
注：此表为县卫生局对县级医疗机构月考核和年考核表。
考核组签名： 县级医疗机构负责人签名：
年 月 日
14
附件4
会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（乡级）
15
注：此表为县卫生局、县合管办对乡镇卫生院季考核和年考核表。
考核组签名： 卫生院负责人签名：
年 月 日
16
附件5
会宁县新型农村合作医疗门诊慢病考核标准（乡级）
17
注：此表为县卫生局、县合管办对乡镇卫生院季考核和年考核表。
考核组签名： 卫生院负责人签名：
年 月 日
18
附件6
会宁县新型农村合作医疗住院统筹考核标准（乡级）
19
注：此表为县卫生局、县合管办对乡镇卫生院季考核和年考核表。
考核组签名： 卫生院负责人签名：
年 月 日
20
附件7
会宁县新型农村合作医疗门诊总额预付考核标准（村级）
21
注：此表为乡合管办和乡镇卫生院对村卫生室月考核和年考核表。
考核组签名： 村卫生室负责人签名：
年 月 日
22
附件8
会宁县新型农村合作医疗门诊慢病考核标准（村级）
23
注：此表为乡合管办和乡镇卫生院对村卫生室月考核和年考核表。
考核组签名： 村卫生室负责人签名：
年 月 日
24
附件9
会宁县基层医疗机构执行国家基本药物和药品零差率销
售
单位名称（盖章）： 总得分：
补助考核标准
注：此表为县卫生局、县药品采购办对乡镇卫生院（包括村卫生室）季考核和年考核表，考核分值每降低1分，零差率补助金额按1%扣减，80分以下不予补助。
考核组签名： 卫生院负责人签名：
年 月 日