原发性肝癌的分期_根治切除标准及预后指标

中华肝胆外科杂志2003年1月第9卷第1期　ChinJHepatobiliarySurg,Jan2003,Vol.9,No.1·3·

·学术思考·

原发性肝癌的分期、根治切除标准及预后指标

王悦华　刘永雄

【提要】　论述了原发性肝癌的分期方案、根治切除标准及预后指标三者的研究进展及相互间的关系。肝癌临床分期尚没有统一的实用方案,TNM分期随着不断修订,得到了一定的认可和推广,我国1999年修订的方案大致与TNM分期相对应。目前也没有通用的肝癌切除根治标准,临床上通常分为根治性切除与姑息性切除两类,比较笼统;在细胞病理学的基础上可分为病理根治性、临床根治性和姑息性切除三类。多因素分析表明,影响肝癌总体预后的因素主要是肿瘤分期、病理类型、治疗措施、肿瘤生物学特性以及并发症,而影响手术后复发和转移的因素主要是手术切除程度和病理特征。临床分期是选择治疗方案的基础,预后分析则是验证肝癌的分期和根治切除标准是否合理的手段;肝癌的准确分期、根治切除的判断及预后水平的提高均有赖于分子生物学技术的进步。

【关键词】　肝肿瘤;　原发性肝癌,分期;　根治切除;　预后;　标准

Tumorstagingscheme,radicalresectioncriterionandprognosticindexofprimarylivercancerWANGYuehua,LIUYongxiong.DepartmentofHepatobiliarySurgery,PLAGeneralHospital,Beijing100853,P.R.China

【Abstract】　Progressoftumorstagingscheme,radicalresectioncriterionandprognosticindexofpri-marylivercancerandtheirrelationshipswerereviewed.Thereisstillnotaconsolidatedandpracticabletu-morstagingscheme.TNMstagingbecomespopularandacceptableafterseveraltimesrevisions.TheChi-nesestagingschemerevisedin1999approximatelycorrespondstoTNMstaging.Neitherthereisauniver-salradicalresectioncriterionoflivercancer.Generallyitisclassifiedinto2groups,curativeandpalliativeresection.Basedonhistopathology,itcouldbeclassifiedinto3groups,pathologicallyandclinicallycurativeresectionandpalliativeresection.Multivariateanalysisshowsthattumorstages,pathologictypes,treat-mentmodalities,tumorbiologiccharacteristicsandcomplicationsarerelatedtoprognosis.Resectionpat-ternsandpathologiccharacteristicsarethedeterminingfactorsrelatedtothepostoperativerecurrenceandmetastasisrates.Tumorstagingschemeisthebasistoselecttreatmentmodalitiesandprognosticanalysiscouldverifytheirrationality,whoseimprovementdependsonthedevelopmentofmolecularbiotechnology.

【Keywords】　Liverneoplasms;　Primarylivercancer,staging;　Radicalresection;　Prognosis;　Criterion

　　原发性肝癌在确诊以后,尚需判断其临床分期以指导选择治疗方案及评价预后;对获得手术切除者,需要判断其根治切除的程度(即术后所处的状态),预测其复发和转移的危险程度,以指导术后进一步选择辅助治疗方案。在过去的半个世纪中,随着现代诊断手段和外科技术的进步,肝癌的诊断和治疗不断取得新的进展,但在国内外有关肝癌的分期方案〔1〕、根治切除标准〔2〕尚未统一,对影响预后指标的看法也存在部分差异〔3〕,均有待于进一步的研究。本文着重论述肝癌的分期方案、根治切除标

作者单位:100853　北京市,解放军总医院肝胆外科

准及预后指标三者的研究进展情况及其相互间的关系。

一、肝癌的分期方案

对肝癌进行分期分级的目的是为了认识肝癌发生发展的规律,选择适合的治疗方案并评价其结果及估计病人的预后等。文献资料显示目前尚无一个十分完善的统一的分期标准,不同学者因依据的指标不同分别制定过临床分型分期〔4〕、临床表型分期〔5〕及TNM分期〔6〕等,但尚没有一种方案能够既考虑到全部因素又非常实用,此处摘选几种我国学者经常引用的临床分期方法加以分析。

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分期方案〔4〕。Ⅰ期(即早期或亚临床期):无明确的肝癌症状与体征者。Ⅱ期(即中期):介于Ⅰ期与Ⅲ期之间者。Ⅲ期(即晚期):有黄疸、腹水、恶病质或

远处转移之一者。这种肝癌临床分期方案较粗,常与分型(单纯型、硬化型和炎症型)结合应用,适用于当时的诊治条件,其Ⅱ期的跨度过大,随着影像学的进步,已显得不适于临床应用。

2.临床表型分期:日本Okuda曾于1985年提出一个反映临床表型的分期方案,即根据:(1)肿瘤大小占肝脏:>50%为阳性,30g/L为阴性。(4)胆红素:>51.3μmol/L(3mg/dl)为阳性,

3.TNM分期方案:国际抗癌联盟(UICC)在1987年制定的肝细胞癌TNM分期方案基础上,对原方案中Ⅱ、Ⅲ期的标准作了一些修改,于1997年提出了新的TNM分期方案〔6〕。主要依据体检、医学影像学和(或)手术探查所见T(原发肿瘤:大小、数目及侵犯血管情况)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)的情况。

T1:单个肿瘤,≤2cm,无血管侵犯。T2:单个肿瘤,≤2cm,侵犯血管;或多个肿瘤,局限于一叶,≤2cm,无血管侵犯;或单个肿瘤,>2cm,无血管侵犯。T3:单个肿瘤,>2cm,侵犯血管;或多个肿瘤,局限于一叶,≤2cm,侵犯血管;或多个肿瘤,局限于一叶,>2cm,伴或不伴血管侵犯。T4:多个结节,超出一叶;或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支;或侵犯除了胆囊以外的邻近脏器;或穿破内脏腹膜。N0:无淋巴结转移,N1:有局部淋巴结转移。M0:无远处转移,M1:远处转移。并进一步分为Ⅰ～Ⅳ期(表1)。

虽然肝癌的TNM分期考虑了肿瘤、区域淋巴结及远处转移等因素,但要有手术探查及病理结果才能作出,而多数是不能取得病理学检查的。尽管肝癌TNM分期Ⅰ期的术后远期生存率较高

〔7〕

〔5〕

中,有80%～90%合并肝硬化,为此不同于其他实体肿瘤可以较直接应用TNM分期。

4.1999年我国肝癌的临床分期:为使原发性肝癌的诊断与治疗标准化、规范化,既适合我国国情又

与国际标准接轨,1999年第四届全国肝癌学术会议提出了新的原发性肝癌诊断标准与分期的标准(草案),见表2〔8〕,具有一定的可行性〔9〕。可以看出,新的肝癌分期是以临床影像检查所见为基础的,适用于对新发现病灶的初评,大致可与1977年标准及国际TNM分期相对应(表3)。可见其中的明显不同之处是肿瘤大小的界定,TNM分期以2cm为界,而我国的分期以5cm为界,原因是很多资料显示肿瘤2cm和2～5cm的肝癌手术切除后生存率差异无显著意义〔3,9,10〕。

表1　肝细胞癌TNM分期

分期ⅠⅡⅢAⅢBⅣAⅣB

TT1T2T3T1-3T4任何T

NN0N0N0N1任何N任何N

MM0M0M0M0M0M1

表2　原发性肝癌的诊断标准与分期对应表

分期ⅠⅡaⅡb

　　数量、长径、位置1或2个、

淋巴肝功能

脉管　远处

结肿Child

癌栓＊转移＊分级大＊无无

无无无

无无无

AA或BA或B

1或2个、>10cm,或3个、无或

>3个,或>10cm,或在2门静脉叶,1或2个、>10cm、在2主干叶

Ⅲ有有

C

　　注:＊脉管癌栓:包括门静脉、下腔静脉或胆管癌栓。＊＊淋巴结肿大:包括肝门、腹腔淋巴结肿大

表3　原发性肝癌的分期对应表

1999年国内

ⅠⅡaⅡbⅢ

ⅡⅢ

ⅢA

ⅢB、ⅣA及ⅣB

1977年国内

Ⅰ

1997TNMⅠ、Ⅱ

,但

临床发现≤2cm肝癌例数的比率很低,临床发现属

〔2,7〕

于Ⅰ期者约占3%,而多数已发展至Ⅲ～Ⅳ期,即使发现的小肝癌也多达Ⅱ～Ⅲ期,因此真正意义肝癌分期有利于估计预后以及选择治疗方案,

,

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但能手术者因受手术类型的影响,术后病程再分期会产生差别,手术后有待二次评价,即肝癌根治切除的程度。

二、肝癌根治切除标准

对肝癌理想的治疗应达到根治,手术切除是目前公认的唯一有可能治愈肝癌的手段,是肝癌治疗的首选方法。通常将肝癌切除分为根治性切除与姑息性切除两类(两分法),但是国内外尚没有通用的肝癌根治标准。据文献报道各类肝癌根治性切除后5年复发率多数在50%以上〔13〕,甚至高达95%,肝癌根治切除后的高复发率说明所采用的根治标准只是相对性的。

1.各类肝癌根治标准的焦点:通常姑息性切除的含义为肿瘤切除不彻底,或仅切除主瘤而余肝尚有子瘤存在,门静脉有癌栓以及有肝外转移灶等。反之则应视为根治性切除,但是不同的学者有不同层次的考虑。

一般认为肿瘤完全切除,断端及余肝未见或未扪及肿瘤,切端门静脉及肝静脉无癌栓,无远处转移者即为根治〔14〕,部分学者将AFP阳性肝癌术后转阴作为根治性切除的附加条件。也有学者考虑到肿瘤生物学特性,进一步认为肝切缘距肿瘤边缘1～3cm,无肉眼残癌,术后3～6周行B超和CT检查,必要时予肝动脉造影并行碘化油CT,未发现残余肿瘤或余肝有转移灶,才属于根治性切除,此间若发现残余肿瘤或转移灶,则应视为姑息性手术。

Ohlsson等〔16〕的标准较为宽松,认为术中已知肿瘤完全切除即为根治,对有肺转移者,如能行肺根治性切除亦属根治。Okamato等提出的标准又甚为严格,其标准为肿瘤与肝组织之间有明确的纤维性包膜,在切除的标本上未见任何癌卫星结节;血管或胆管无肿瘤侵犯;切缘最少要有1cm以上的无癌肝实质距离。

张智坚等〔2〕的标准考虑得比较全面,提出肝细胞癌根治性切除的标准为:①肉眼所见(包括术前检查发现)肿瘤完全切除;②肝切缘与肿瘤最小距离大于2cm;③肝切面无肉眼和镜下血管癌栓;④肿瘤包膜完整者不受第二条标准限制;⑤对于肝内两个瘤灶者,如可明确为多克隆起源,且符合前述标准者;⑥对有肺转移且局限于单侧,可完全切除者;⑦术前AFP阳性者,术后AFP短期内转阴者。

2.各类肝癌根治标准的侧重点:综上所述,不同〔17〕

〔15〕

〔2〕

〔14〕

〔11,12〕

别,包括了由临床大体观察,向有化验或影像检查相辅助的层次,再向以细胞病理学为基础的层次发展。但是可见根据不同的标准,有一部分病例徘徊于根治与姑息切除之间,根据不同标准则时而被定为根

治,时而被定为姑息,其中有很多问题值得进一步商榷。

要切除癌灶周围的多少无癌肝组织才称得上是根治性手术,这是当前讨论的热点。有学者将肝切缘距肿瘤边缘2～3cm列为标准之一,但由于肝脏内及周围脉管的解剖特点,加上大部分肝癌合并有肝硬化,限制了肝切除的范围,使得相当一部分肝切除术的切缘距离难以达到这个标准。所以比较一致的认识是切除肝癌外周1.0cm的无癌肝组织是根治性手术的必需条件。

部分学者将AFP阳性肝癌术后AFP转阴作为根治性切除的标准〔2〕,但是约半数病人AFP为阴性或呈低度升高〔7〕,而有些AFP阳性肝癌,即使主瘤切除术后大部分AFP也可短期内迅速下降或原低度阳性者可短期地转阴。所以术前AFP阳性,术后AFP短期内转阴只能是可供参考的指标。术后3～6周行影像检查寻找是否有残余肿瘤或余肝内转移灶以判断根治性切除的价值还不一致,有学者认为由于肿瘤侵犯血管或直接浸润瘤周肝组织形成的微小肝内转移灶,尚难以在术后3～6周为影像检查所发现。

肿瘤与肝组织之间有明确的纤维性包膜者预后较好,但也有报道差别不显著〔7〕,或相反的结果。但观察发现纤维性包膜属于假包膜,是随肿瘤的生长而形成的,有些≤3cm的小肝癌与正常肝组织之间尚未形成纤维性包膜或包膜不完整〔19〕,但并不失其可根治性。

血管或胆管无肿瘤侵犯或主要分支内无癌栓,一般是以肉眼所见来判断,但肝切缘仍有微小脉管受侵犯或脉管内微小癌栓只有在镜下才能被发现。对肝癌根治性切除后复发的观察认为复发可能有两个来源,一是原先切除肿瘤的漏网癌灶或癌细胞,包括在肝内的复发或远处转移,即所谓单中心发生;另一乃在肝硬化的基础上另外长出一个新病灶,即所谓多中心发生。前者说明了肝癌根治性切除术的不彻底性或其标准的包容性太宽。

3.肝癌切除程度分为三类的标准:肝癌手术切除包括小肝癌切除、大肝癌切除和缩小后切除,术后〔2〕〔18〕

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为Ⅱa～Ⅱb(国内分期)或Ⅱ～ⅢA(TNM分期)的肝癌,术后只分为根治和姑息两类难以准确评价其预后。我们参照上述不同肝癌根治性切除的标准,考虑到影响肝癌根治的多种因素,提出了肝癌病理

性根治的概念〔20〕,而把肝癌手术根治情况分为病理根治、临床根治和姑息切除三类(三分法)。①肝癌病理性根治:肿瘤与肝组织之间有明确的纤维性包膜或小肝癌与正常肝组织之间虽无包膜但界限清楚者,在切除的标本上未见任何癌卫星结节;血管或胆管无肿瘤侵犯;切缘最少要有1cm以上的肝实质距离。②临床根治:介于病理性根治与姑息切除之间者。③姑息切除(非根治):已有明确的肝内或肝外肿瘤转移或手术区有明确的肿瘤残余者。

按以往Okamoto根治标准,90例肝癌切除中只27.8%(25/90)达到标准,获根治切除的比例较低。按三分法标准,我院1988～1995年182例肝癌切除术,获病理根治/临床根治/姑息切除之比例为81(44.5%)/75(41.2%)/26(14.3%),5年生存率分别为61.1%,20.4%和0%;而病理根治与临床根治两组的5年无瘤生存率分别为28.8%和15.5%。多因素分析表明,肝癌获根治切除的程度是影响术后生存率和无瘤生存率的主要因素,包含了除了肿瘤分化分级和肝功能分级以外的与手术有关的预后指标〔7〕。与国内外以往报道的结果相比,本标准可能更适于临床对肝癌手术预后的评估。

三、肝癌预后指标

20世纪70年代以来,我国肝癌的诊治水平有了较大的进展,对中早期肝癌的手术切除率及术后生存率有了明显的提高,总体上达到了世界先进水平。随着病例数的积累和多因素分析的开展,对肝癌预后指标有了初步的了解。临床分期基本上能反映病人的总体(包括不能手术切除者)的预后。对于已手术切除了肿瘤者可以做出更进一步的预后,包括术后生存率和术后无瘤生存率两方面。

1.术后生存率:对大量临床资料的多因素统计分析表明,影响肝癌预后的因素归纳起来涉及以下多个方面〔2,7〕:(1)与病期和临床表现的关系;(2)与病理的关系;(3)与治疗的关系;(4)与肿瘤的各种生物学特性的关系;(5)并发症的影响。

从病期和临床表现来看,病期早晚和肿瘤大小仍然是手术切除最主要的预后因素。能手术切除的肝癌病人(多为中早期,同时肝功能良好)的预后明,〔4,11〕

差)。充分体现了肝癌的二级预防原则的重要性,即“早期发现、早期诊断、早期治疗”,是提高远期疗效的重要手段〔21〕。

就与病理的关系而言,单个结节预后显著优于

多结节者;癌结节包膜完整者亦显著优于包膜不完整者或无包膜者;肿瘤直径≤5cm的小肝癌显著优于>5cm的大肝癌;无脉管浸润者显著优于有脉管浸润者等〔2,7,22〕。而一些特殊类型的肝癌如纤维板层型和外生型肝癌的预后较好。

从治疗的角度来讲,外科治疗仍是改善肝癌预后的最主要因素,主要进展是小肝癌切除、大肝癌切除、对复发癌的再切除、对不能切除肝癌的缩小后切除以及肝移植〔4〕。能手术切除者好于不能手术者,能行切除以外的局部治疗及综合治疗者好于单纯药物治疗者。而及时切除肝内复发癌和单发的肝外转移灶可达到延长生存期甚至治愈的目的〔23〕。

从肿瘤的各种生物学特性来看,随着肿瘤的不断生长,由小肝癌的二倍体细胞为主向异倍体细胞为主发展,随着肿瘤的恶性程度增高,肝癌的侵袭性增加〔24〕,肿瘤的分化程度也由好变坏,分化程度低者,肿瘤恶性程度高,发展快而预后亦差,手术切除率低且易复发,反之亦然〔19〕。分子水平的研究证实有一系列的癌基因、抑癌基因和生长因子的异常与肝癌的侵袭性呈正相关;另有研究表明多药耐药基因(MDR1)表达阳性者对化疗敏感性差。

肝癌并发症的影响不容忽视,众多资料表明,半数以上肝癌病人并非死于肝癌,而是死于肝癌或肝硬化直接或间接引起的并发症。预防和控制感染、腹水、腹膜炎、黄疸,防止肝破裂出血,保护肝功能、防止衰竭等,可改善病人生存质量。防治手术并发症是降低手术死亡率的关键。另外,有一些特殊的并发症,如合并胆管癌栓或胆管外压迫型的梗阻性黄疸型肝癌,得到及时的手术处理后仍可取得良好的预后。

2.术后无瘤生存率:与生存率相比,过去对无瘤生存率的注意较少,其实对术后无瘤生存率的预后评价也是对复发和转移的预测,是进一步选择术后辅助治疗的重要依据。基本上与影响术后总体生存率的因素是相似的,比较突出的是手术切除程度和病理类型的影响。在目前尚无确切有效的辅助治疗的情况下,术后复发和转移是与根治切除的程度密切相关的,另一方面肝病背景是根治后远期“多〔2,7〕

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的比率低〔7〕,复发的时间晚,可能大多属于多中心起源,而只获临床根治者,则可能多为潜在的癌灶的复发和同源的转移灶,复发时间较早。

四、三者间的关系及其研究前景与前提1.相辅相成的关系:肝癌的分期、根治切除及预后三者是相辅相成的,肝癌切除后的预后评价需要将分期和根治情况相结合,肝癌的分期越早,获根治切除的机会越大、程度越高,其预后也就越好。同时预后分析也是验证肝癌的分期和根治切除标准是否合理的手段,我国的1999年肝癌分期以及TNM分期与预后均有较好的相关性。但由于影响手术

〔20〕

切除的因素很多,多数肝癌的分期与根治切除程度并不能等同或一致(表4),术后进一步判断根治切除程度,以恰当选择术后辅助治疗仍是必要的。

表4　肝癌根治程度分类与肝癌分期可能的对应关系

根治程度分类

二分法根治

三分法病理根治

五分法绝对根治相对根治

临床根治

有反应无反应

姑息

姑息

姑息

分期

1999国内Ⅰ～ⅡaⅠ～ⅡbⅠ～ⅡbⅡa～ⅢⅡb～Ⅲ

1997TNMⅠ～ⅡⅡ～ⅢAⅡ～ⅢBⅢA～ⅣAⅢ～ⅣB

〔7,9〕

需更深入的研究。

参　考　文　献

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(收稿日期:2001-06-11)

2.研究前景与前提:随着肿瘤分子生物学技术

的进步,有可能准确预测肝癌潜在性浸润、播散与转移,利用检测肝癌标志物AFP或AFPmRNA〔24〕或对AFP阴性者发现更为可靠的敏感的预测指标,有可能将肝癌分期由细胞病理学的层次上升到分子病理学的水平,并将肝癌切除的根治程度在分为三类的基础上进一步分为五类(五分法),以反映肝癌切除术后所处状态的多种可能性。如肝癌病理性根治可以再分为绝对根治(无潜在转移)和相对根治(有潜在转移),临床根治者再分为有反应切除(有关指标有短期的下降)和无反应切除(指标持续异常),以及姑息性切除等。肝癌根治程度的准确判断,有助于临床医生做深层次的预后评价与辅助治疗的选择,例如对已获得“绝对根治”者再施行化疗是有弊无利的,而对“无反应切除”者则需要加强综合治疗的力度才有希望取得良好的疗效,所以在这方面急