一例关于血管性痴呆的案例分析

一例关于血管性痴呆的案例分析

（一）患者基本情况及诊治过程

患者徐某，男，56岁，职员。

主因走路不稳，反应迟钝2月收入神经内科；

病人于2月前无明显诱因突然出现走路不稳，言语欠流利，反应迟钝，饮水

呛咳频繁，尚能听懂他人问话，无头痛及头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐及意识

障碍，无大小便失禁，来我院就诊行MRI 示“脑干及双侧大脑半球多发梗塞灶，

脑室扩大伴脑白质变性”，头CTA 示“未见明显异常”，考虑“脑梗塞”予“拜阿

斯匹灵，长春西丁，辛伐他丁，胞二磷胆碱胶囊，甲磺酸二氢麦角碱”等治疗，

上述症状逐渐好转，但反应迟钝渐有加重，表现有忘事，回答问题较慢等，于当

地医院就诊考虑与口服药物有关，遂停用口服药物，并行头CT 检查示“脑干及

双侧大脑半球多发梗塞灶”，为行进一步治疗遂入我院门诊以“认知障碍”收住

我科。

患者既往有“脑干梗死”病史6年，遗留有饮水呛咳，近6年小便偶有失禁。

入院后查体：

神志清，言语稍欠流利，计算力可，远记忆力差，定向力正常，双侧瞳孔等

大等圆，直径约3mm ，光反应灵敏，伸舌居中，余颅神经查体无异常，四肢肌力

V0, 肌张力正常，四肢腱反射等叩（++），左侧babinski ’s 及chaddock ’s 阳性，

右侧babinski ’s 阳性，右侧chaddock ’s 可疑阳性，双侧感觉及共济查体无异

常，颈无抵抗，romberg ’s 阴性。

入院各种实验室检查：

头MRI ：脑干及双侧大脑半球梗塞灶，侧脑室增大，脑白质变性。

头CT ：脑干及双侧大脑半球小软化灶。

入院初步诊断：颅内病变，血管性痴呆；给予完善血常规、尿常规、便常规

+潜血，生化全项等常规检查；行颈动脉超声，TCD 了解颅内外动脉情况；予头

颅MRI 复查；治疗上予以小牛血清去蛋白肠溶胶囊10mg tid po 及奥拉西坦胶囊 0.8g tid po治疗。

临床进程：

入院第2天：患者言语欠流利，行动迟缓。T:36.5℃，P ：78次/分， R：

20次/分，BP ：130/90mmHg实验室检查：血常规：RBC ：5.31T/L,HB:165g/l，WBC ：

6.77G/L，血小板：176G/L，N%：61.5%，L%:28.4%；血生化：BUN:5.5,Cr：74umol/l,

胆固醇：3.6mmol/l，甘油三酯：2.65mmol/l，GLU:4.14mmol/l，AST:24IU/L，

ALT:36IU/L,TBIL:12.5umol/l，DBIL:4.37umol/l，K:4.00mmol/l，Na:141mmol/l，

Ca:2.56mmol/l，总蛋白：73.52g/l，白蛋白：45.91g/l，球蛋白：27.61g/l；

医生查房意见：病人系中年男性，目前症状表现言语欠流利，行动迟缓，据颅脑

MRI 结果考虑病人病变位于脑干及双侧大脑半球，考虑血管性痴呆，该病人有高

级皮层功能欠佳，行动迟缓，有大小便失禁病史，头CT 有脑室增大及脑萎缩，

可进一步检查以鉴别之。现主要予小牛血清去蛋白营养神经，改善脑代谢治疗，

观察病情。

入院第3天：患者言语稍欠流利，行动迟缓，饮食睡眠可，未再有大小便失

禁。嘱患者家属：患者反应迟钝，记忆力较差，护士发放药品后要按时提醒和协

助患者服药，注意观察患者，做好生活护理，减少并发症的出现。

入院第4天：患者做腰穿后测压力为155mmH2o ，嘱去枕平卧6小时，整个过程病人无不适反应。治疗上加用单唾液四己糖神经节苷脂注射液 100ml qd ivgtt 营养神经治疗，药师提示应注意其过敏反应。

入院第6天：患者言语稍欠流利，行动迟缓，饮食睡眠可。病人存在多发性脑梗死，结合颅脑MRI 示存在脑萎缩及脑室增大，考虑与多发性脑梗死有关，但病人TCD 未见明显异常，入院后风湿免疫及同型半胱氨酸、生化结果正常，需进一步行辅助检查以明确病因，现予营养神经、改善脑代谢治疗，观察病情。

入院第12天：患者下地走路平稳，行动仍较迟缓，语速慢，饮食睡眠可。病人现症状无明显加重，自诉言语及行动较前好转，注意双下肢动脉及心脏彩超结果，观察病情。

入院第19天：患者言语尚流利，行动稍迟缓，饮食、睡眠可。体征：T:36.0℃，P ：68次/分，R ：20次/分；经食道心脏彩超示，卵圆孔未闭，请心脏科会诊，会诊建议患者年龄较大，不宜进行手术治疗。余同前，患者病情平稳，予出院。 出院带药：氯吡格雷片 75mg qd po

阿托伐他汀钙片 20mg qn po

奥拉西坦胶囊 0.8g tid po

（二）讨论：

1、关于血管痴呆

老年期痴呆[1]是老年期常见的一组慢性进行性精神衰退性疾病，在老年人的疾病谱和死亡谱中占有重要的位置，包括老年性痴呆（AD ）、血管性痴呆（VD ）及其他类型痴呆等。

AD 多数起病于65岁以后，女性多于男性。本病起病隐袭，进展缓慢。临床表现为持续进行性的记忆、语言、视空间障碍及人格改变等。轻度的近事遗忘和性格改变是本病的早期症状，随后理解、判断、计算等智能活动全面下降，导致不能工作或操持家务，生活不能自理，口齿不清、语言混乱。一般经5～10年发展为严重痴呆，直至终日卧床不起，最后常因褥疮、骨折、肺炎等并发症或重要脏器功能衰竭而死亡。[2]

VD 的发病年龄常常在50～60岁间。VD 起病急缓不一，有的病人在一次或多次卒中发作后起病，而有些病人却没有明显的卒中发作。VD 多为阶梯式发展，一次一次叠加，直至出现全面痴呆。[3]临床表现形式常与脑血管病损部位、大小及次数有关，主要分为两大类，一是痴呆症状，二是血管病脑损害的局灶性症状。

由此可见：AD 与VD 从发病年龄（AD 多为65岁以后，VD 则常常在50～60岁间）、起病特点（AD 起病隐袭，进展缓慢, 而VD 多为阶梯式发展，一次一次叠加）、临床表现(AD有持续进行性的记忆、语言、视空间障碍及人格改变等，VD 具有局限性神经系统症状及体征（由于脑血管受损的部位不同，可出现不同的症状和体征）等方面均有所不同。

该患者脑干梗死病史六年，言语欠流利，反应迟钝，表现有忘事、记忆力差、回答问题较慢等，诊断为血管性痴呆，诊断明确。

2.血管性痴呆的治疗：

血管性痴呆的治疗目标是改善认知功能；延缓或阻止痴呆的进展；抑制和逆