也来谈谈住院医师规培和专科医师培训

近些天，有关于医生培训的5+3+X的政策在医生圈里面引起了巨大的震动，来自于年轻医生的反对声音尤其多，今天我也谈谈住院医师规培和专科医师培训的事情。

近些年以来我一直致力于推动医疗的改变，医师培训体系的改革是医疗改革中的重要一个环节。我曾经写过《中美医疗差距在哪》的一篇文章（微信“龚晓明医生”回复108查阅），指出导致我们目前老百姓就医集中往大城市的三甲医院的趋势，背后的问题是因为医生的不均质，在过去，一个医学院的医学生毕业以后，若是留在协和工作10年就是协和的水平，而若是留在县医院就是县医院的水平，而目前医院的差异毫无疑问导致了医生水平的差异。要解决这个问题的根本是需要建立完善的住院医师培训体系，培养出均质的医生，让协和等一些教学医院成为医生培养的摇篮，培养出均质的医生，在住院医师培训结束以后可以到各地为当地老百姓提供相对均质的服务。医生不像别的行业，毕业以后可能只是知道医学的皮毛，在医学院毕业的时候还不能独立进行临床工作，必须要经过一段时间的培训，才能成为独立工作的医生。区别于以前医学院毕业以后就工作不同的是，医学生在毕业以后进入到各个培训基地进行训练，接受均等的培训，在各行业学会的要求下完成医师的成长。

住院医师培训体系在国外是一个比较成熟的医生培训体系，只要离开中国大陆，到各个地方去看看，就会知道，这个是医生成长过程中的必要过程。譬如妇产科，一般医学院毕业以后，需要经过4年的住院医师培训阶段，在此期间，住院医师需要能够完成妇产科工作的基本训练，目标是在4年毕业的时候，住院医师可以独立开展妇产科诊疗工作，在毕业以后，医生以选择自己开诊所或者进入到一个2~4年的专科医生培训（fellow）阶段，若是选择自己开业，那个时候医生基本上是属于独立执业，不再是有上级医师在管，医生也不再有主任、副主任、主治医师一说。而选择进入专科医生培训的，则会在2~4年内进行集中的专科训练，譬如在妇产科住院医训练结束以后，可以选择妇科肿瘤、妇科泌尿、母胎医学、妇科内镜、生殖内分泌等亚专业进行专科培训，经过此培训之后，医生将成为某一个领域内的专家，此时医生可以选择成为某教学医院内的老师或者自己开业或者加入某个集团。

2003年和2012年2次在美国学习的经历，最让我印象深刻的是在美国比较完善的医生培训体系，没有去过美国的人大概也可以通过美剧来了解他们的医生培训体系。在妇产科的住院医师培训的基地，作为住院医师必须要肩负起医院的全部临床工作，主管临床工作的是第4年的妇产科住院总医生，他必须要对全部临床工作负责，负责指导下级医师，当然若是有问题，医院里面是有老师来负责带教，“专家”在医院通常是负责教学，在门诊的时候不是自己直接看病人，而是由住院医师看病人，然后由专家们负责质量，手术一般也是由住院医师来主刀，老师来负责带教。在专科医生培训基地，专家们主要也是要负责起来fellow的教学，附图1是我在克利夫兰诊所手术室第一天看到的情况，坐在主刀位置的是培训中的fellow，而专家是在一旁指导手术，除了克利夫兰这样的大型医院，还有不少独自开诊所的专家也是可以带教学生，但是同样，专家们需要负责起学生的教学。

图1. 克利夫兰诊所手术室内的教学手术

在国外的教学医院，医院运营的主要工作力量是住院医师，缺少了住院医，这个医院恐怕都不能开张，而作为住院医师的培训基地，务必要为这些住院医师的培训承担培训质量的责任，全美是在美国妇产科学院（ACOG）负责培训标准的建立和对基地的考核，若是哪家基地没有达到标准，那么面临的可能会被撤销掉基地的可能，所以培养合格的住院医师是各家住院医师培训基地重要的任务，而对于fellow培训也是类似，若是这个专家没有在2~4年内把学生带好，学生光干活没学到本事，那么面临的选择是fellow培训的资格被取消，老师下一年就不能招收到学生负责自己的临床工作。当然无论是住院医师培训还是专科医生培训，期间是工作的性质，但是薪水是不高，一个fellow的年薪也就是3万美元左右，在纽约的时候曾经遇到过一个住院医师，有2个孩子，在纽约和新泽西都租了房子，结果入不敷出，刷爆了3张信用卡，我问他不怕以后不能买房买车了吗，他说没有关系，等毕业了就好了。在完成住院医师培训以后，在美国做医生会是一个高薪职业，所以哪怕在住院医师或者fellow培训期间很辛苦，仍然有很多的人愿意坚持这一个痛苦的过程，因为大家都相信未来是美好的。

国内推行住院医师规培也已经有3年左右的时间了，今年又开始推出了2~4年的专科医生培训政策。我想这些政策的推出本意是好的，但是实际运行中太多的问题没有得到解决，目前的问题有以下：

在住院医师培训期间光干活没培训：普遍的现象是住院医师花大量的时间在写病历，外科医生则是写病历拉钩。现在普遍的现象是在教学医院里面，专家是绝对的权威，所有的门诊是专家看，手术是专家主刀做，专家们不敢（怕出事，怕手术时间长），也不愿（怕失去地位，也有灰色黑色收入方面的问题）放手给住院医师做。专家们若是凡事都亲力亲为，那么必然看门诊要忙死，做手术要累死，也没有时间在医院里面做培训做教学。在大多教学医院里面，对临床工作量有考核，对科研SCI有考核，唯独对教学没有量化考核，所以在教学医院里面大多教学流于形式，住院医师3年基本上是虚度时光，这恐怕比这一阶段收入少还要让住院医师们难过。3年毕业以后还需要再找工作，又要重新开始。

收入低没有盼头：学医通常比别的专业要长，通常医学院是要5年，有些长达8年，现在医学院已经不免费了，本来期望着毕业了以后可以有点稳定收入，可以结婚生育，但是住院医期间的低收入让很多医生没办法坚持，虽然国家前些时间有提给到住院医师补助，但是没有切实落实。本来以为3年足够了，现在再出来2~4年专科医生培训，又是低收入，更关键的是毕业了以后又是如何呢？还是照样的社会平均工资，这样的情况让年轻的医生们丧失了希望。

对基地没有指导和考核：住院医师和专科医生的培训基地，对于国内的医院来说也是新事物，在过去习惯了日复一日的临床工作，现在突然有了基地培训的工作，但我可以说绝大多数基地是不知道如何去做教学，国家对于基地也没有说考核不合格取消基地资格。若是让已经毕业的住院医来给他们曾经待过的基地以独立工作作为目标来要求，估计大多数基地会是不合格的。

此局如何破？取消住院医师规培吗？我反对。

我过去一段时间在上海市第一妇婴保健院的教学改革我个人认为在局部是成功的，如何做，看我的一篇文章《何为教学门诊》（微信回复：116），大概的做法就是我取消了我在公立医院的专家门诊、特需门诊，把公立医院的门诊改革为教学门诊，让住院医师直接面对一线病人，而我起带教的作用。在门诊的实践是成功的，我由过去2个住院医师进修医生陪我看30个专家门诊，变成了我带5个住院医师看50个教学门诊，病人和医生的沟通时间长了，住院医师主动思考和学习了，我也相对轻松了。但是教学门诊没有从我一个人推到全部专家，我觉得还是有内在动力不足的问题，我可以放弃那些隐性的灰色黑色利益，但是不能保证别的医生也可以做到。如何让更多的教学医院里面的专家有动力来做教学，是从根本机制上需要思考的问题，解决了这个问题大概也就可以让我们的教学机制更加顺畅些。

图2. 教学门诊

我个人认为的出路在于医生多点执业，让医生通过多点执业获得阳光化的符合市场的收入，那么专家将教学医院里面的工作进行些转型，从全力自己干活转到带教，同时需要在教学医院里面变革医生晋升体系，从过去的唯SCI的科研目标分开，让部分医生愿意做科学家，部分医生愿意做老师。国家层面需要加强对教学基地的管理，若是住院医师的反馈是不好的，那么就别客气，不管什么医院应该取消掉招收住院医师的资格。我相信随着医生多点执业、自由执业越来越多，在公立医院里面专职做教学的专家们也会有外面自由执业医生给予的一个市场参考薪水，到时候教学医院用合理的薪资来雇佣专家专职来做教学的时候，考核的目标也就会不同了。

但是，变革是不容易的，我所做的点点尝试，也许只是星星之火，体系整体我相信是会朝着向国外成熟的住院医师、专科医师培训体系去走的，这个是全世界国家医生的培训经验，我们需要学习，但是变革需要时间，需要突破，何时到位，我也未知，希望不会毁掉一批青年医生的信心，让我们老无所医。

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