从家庭到社会

　　依托什么体系建立和发展农村的养老服务是个难题――是卫生?民政?还是两部门结合?目前农村的社区卫生并没有形成公共服务体系，更难涉及老人服务。民政体系的服务技术含量差，缺乏职业化、专业化的观念，一些服务机构和组织自生自灭。这就是中国开展农村养老服务所面临的现实处境。 　　 　　中国人口老龄化的速度居世界首位，到本世纪中叶将达到4亿多，随着家庭功能的弱化，农村传统的家庭养老方式无论从经济实力、人力资源还是观念制度都遭遇严峻挑战。 　　一年前，受联合国教科文组织北京办事处的委托，中国社科院社会政策研究中心的杨团、李振刚、张健、石远成、潘屹等人，将目光瞄向中国西部甘肃、山西、陕西三个省份的三个农业县(市、区农业人口80％以上)的高龄老人群体，完成了一份具有前瞻性的研究报告。报告提出构建一个“低成本、高效率、技术适宜、文化传承与发展相结合、农民乐于接受、可持续发展的老年人照护服务体系”的设想。本刊邀请该课题负责人杨团进行了一次深入的对话。 　　 　　家庭照护弱化 　　 　　《南风窗》：调查结果给您的第一感触是什么? 　　杨团：这次我们选取的调查地点是山西省的永济市、陕西省的洛川县、甘肃省定西市的安定区。数据最直观，农村老年人照护问题非常严峻，丧偶率65.9％，慢性病患病率为62.9％，残疾率30.3％，特别是由于白内障等导致失明，使得很多老年人日常生活需要他人照护。 　　在日常生活自理能力方面，25.8％的人在站立行走方面需要帮助，在上厕所、洗脸和洗澡、穿衣脱衣、吃饭方面分别有14.4％、14.4％、11.4％、7.6％的人需要帮助。此外，在操持家务方面，分别有34.8％、11.4％0.3％的人在洗衣做饭、服药、财务处理方面需要帮助。结论是，老年人独立生活的能力差，高达44.3％的老人需要他人照护。 　　 　　《南风窗》：中国第一代农村独生子女如今正是大学毕业进入城市工作的高峰期，但谁来照护他们的父母呢? 　　杨团：我们已经发现，个别生活比较富裕的老人家庭已经雇佣保姆照顾老人的日常生活。城市里的独生子女们如果经济条件好，可以选择为父母养老购买服务。很多老人的亲属还向我们表达了这样的意愿：在农村设立日托中心，白天把老人送到中心，晚上把老人接回家，这也是符合农村实际需求的服务形式，比养老院更让农民乐于接受。当然，现在农村老年人绝大多数照护需求还是由家庭来满足的，但是，农村老年人对社会照护服务的需求已经初现端倪，这种需求将会随着农村老龄化的加速变得更加突出。毕竟传统家庭照护功能弱化了，社会照护服务必须填补这个窟窿。 　　 　　《南风窗》：您觉得家庭照护的传统会在现代化浪潮中崩塌吗? 　　杨团：我国素有尊老敬老的传统美德，赡养老人是家庭的传统职能。目前，大多数老人还是在家庭中得到照护，在农村地区更是如此。访谈中，大多数老人都认为自己的子女孝顺，但是也有部分老人表示对子女的不满，认为子女没有尽到责任，由此导致了家庭矛盾的增加和老年人悲观厌世情绪的产生。虽然没有发现老人自杀的现象，但是发现部分老人有轻生的念头。 　　我们现在不敢断言会不会崩塌，但家庭养老功能的弱化已经是不争的事实，而且危机已现。我们访问的大部分老人都在80岁以上，占73.5％，最年轻的老人也70岁了。由于家庭照护中存在着照料的低标准、不连续性、资源的缺失以及子女不孝等问题，使得照护质量每况愈下，特别是由于缺乏专业性的照护，老年人一旦疾病缠身，或者重病重伤不能治好，就很容易致其瘫痪，甚至是离世。 　　我要提醒大家，所谓家庭照护，调查中50％以上是高龄老人自己照顾自己或配偶互相照顾，丧偶的老人，40.2％的老人是自我照顾。儿子照顾仅占11.4％，女儿照顾则只有6.8％。事实上，被访老人多数是上世纪二三十年代出生的人，子女还不少呢。还有一种现象非常令我忧心，一些老人与智力残疾的子女一起生活，本来老人应该是被照顾者，结果往往是照顾的提供者。因此，有必要大力发展社会化照护来弥补家庭照护的不足。 　　 　　《南风窗》：目前的老人与子女是被新中国强力塑造的两代人，他们之间的家庭关系发生了什么变化，代际沟通问题会比以前严重吗? 　　杨团：在家庭关系上，新中国塑造的两代人城乡差异很显著。农村的两代人关系变化不大，这不仅与农村的社会结构、经济结构、家庭结构的变化不太大有关，也与农村的生态环境变化不大有关。 　　城市的变化很大，改革时代出生的一代人其意识和行为受社会变迁的影响远远大于家庭。代际沟通比过去的任何时代都困难，时代变成了社群划分的一个显著标志。 　　 　　 　　呼唤社会照护 　　 　　《南风窗》：问题是，社会做好照护老人的准备了吗? 　　杨团：社会照护包括机构照护和社区照护。现代意义上的社区照顾在城市尚在发展的最初阶段，在农村基本上还没有。调查中，我们看到能为农村老年人提供照顾的机构有乡镇敬老院和老年公寓。比如甘肃定西安定区共有19所敬老院，入住率为58％；山西永济市共有敬老院6所，入住率为65％，老年公寓4所，其中政府开办一所，满员，民办3所，不过这些民办老年公寓硬件条件相对较差，入住率较低。 　　乡镇敬老院主要收养农村的“五保老人”，老年公寓这一块，无论是公办还是民办，收费在每月400元左右，仅包括老人的食宿，不管医疗问题，这样的费用对于普通的农民家庭还是承担不起，因此入住的基本上都是城镇离退休的职工，收养对象有限，覆盖面窄，难以惠及大多数农村老人。 　　而且，无论是敬老院还是老年公寓收养的老人基本上都是生活能够自理的老人，而那些半自理和不能自理的老人却很少能享受到机构照顾的服务。这是因为这些机构服务水平低，工作人员多是临时雇佣、没有经过专门的培训，缺乏照顾老年人的技能和责任心。基本上就是管吃住，谈不上护理、保健和康复，不具备长期护理的功能。 　　症结在于，这些机构资金来源单一，要么全靠政府，要么全靠民间，没有形成协同合作的机制。资金来源单一容易造成资金短缺，进而影响养老机构在软、硬件设施上的投入。还有，政府的卫生部门和民政部门缺乏协作，也是养老机构缺乏医疗保障，只能提供较低水平照护服务的一个原因。结论是，仅仅依靠目前的机构照顾，难以满足农村老年人对照护服务的需求。 　　 　　《南风窗》老年人自身能接受“居家养老”观念的改变吗? 　　杨团：75％以上的老人都不愿意去养老院，愿意去养老院接受照顾的占20％左右。老人们大都认为，敬老院是无儿无女的老人去的地方，有子女的人去，会给子女丢脸。其次，老人并不愿意离开熟悉的生活环境，当然费用问题和服务质量也是考虑因素。那

些愿意去养老院的老人，出发点各不相同，一种出于未来减轻家庭负担的考虑；一种是希望得到更好的照顾；还有就是生活窘困，迫切需要得到照料。 　　对于“是否愿意接受经过培训的年轻人上门照顾”的问题，56％的老人表示不愿意，主要原因是大部分老人都有子女，不需要社会照顾；少部分考虑到经济的原因，还有就是老人对自己的生活并没有太高的期望和要求。 　　不过，洛川县是特例，有76.7％的人愿意接受上门照顾。原因是2004年3月起至今，由我们中心支持当地推行了社区卫生服务试点，成立了旧县镇农民医疗合作社这样一个农民自治组织，代表农民集体向乡镇卫生院购买基本卫生服务。这个制度给当地农户带来了实实在在的效益，也让当地农户直观了解到什么是上门服务。这表明制度干预能够有效改变人的观念和对未来的预期，这是调查前我们未曾料到的。 　　总体来看，老人还是偏向于居家照顾，那么，以提供居家服务为主的社区照顾应该成为农村老年人照护服务的主导模式，让老年人不离开自己熟悉的环境也能得到照护，实现“在地老化”。 　　 　　《南风窗》：这样看，新农村建设就不只是修水泥路、建文化广场和家电下乡，还需要软件服务，地方官员观念能转过来吗? 　　杨团：这是调查中我们非常关注的一个问题。三个地方的民政、卫生、老龄委等部门负责人及所选乡镇、村的相关干部我们一一访谈了。一部分干部表示支持和拥护，认为这是未来的发展方向，但同时也表示出一些忧虑，一是认为会给社会增加负担，二是担心在筹资方式方面按照新型合作医疗的筹资方式，缴费可能会困难，因为家庭人口多的要比家庭人口少的缴费多，而老人的数量每家基本一样，这样会造成心理上的不平衡；还有一部分人表示反对，认为首先子女都会照顾老人，不会请别人做；其次，农村居民互助意识强，可以互相帮助，不计报酬。 　　他们的态度和意见有合理的成分，也有需要加以引导的地方。其中，关于缴费方式公平性的担忧有一定的道理。但是，可以在新型合作医疗缴费方式的基础上进行修改，很容易解决。为了保证不同规模的家庭缴费的公平性，例如，可以参照日本护理保险缴费的起止年龄，规定40岁及以上开始缴费；至于其他认识方面的问题，主要是关于家庭照护和社会照护的关系没有认识清楚，因此需要从观念上帮助他们理顺二者的关系。 　　制度干预可以带来观念转变，农村基层干部同样需要引导。 　　 　　政策构想 　　 　　《南风窗》：知道要做，不等于知道怎么做，你们的政策建议是什么? 　　杨团：我们的政策构想是：以中低成本、适宜技术、优良服务为目标，在我国农村地区建设生产性的老年照护公共服务产业，形成以农村青壮年妇女为主体的人力资源队伍，将融入卫生保健服务的老年人长期照护服务构建成专业化、职业化和半职业化的社会化服务。 　　我们特别建议，政府不宜于直接提供服务。老年照护服务属于公共服务的范畴，政府负有资源配置、组织提供和规划融资、监督的责任。不过，为使政府真正肩负起公共服务产业的主导责任，一定要将提供者与生产者的功能分开，可以通过独立经营和运作社区服务机构(政府可以投资支持社区卫生服务中心、乡镇卫生院)负责老年照护服务的组织实施。 　　我们还提出了社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、社区服务站和农民护理员群体三个层级生产者的构架。从服务的可及性和方便性的角度考虑，社区卫生服务中心(乡镇医院)直接为每家每户的老人提供服务由于跨度太大，是不现实的，而建在大村的基层社区卫生服务站就有用武之地了。社区卫生服务站可以通过对农民护理员提供技术支持，来满足服务的可及性和方便性的要求。 　　农民职业护理员是老年照护服务的实际生产者和具体提供者，社区卫生服务站是这支农民职业护理员队伍的技术支持和工作检查安排者。农民护理员还可以组成自治性质的护理员协会，老人及其家属参加农民健康协会。农村综合性农民合作组织(综合农协)作为这个产业系统的协作与监督的角色，可以协调镇人大、社区卫生服务中心、农民护理员及其协会、老人和家庭等多个主体。而村委会作为一个村庄的社会事务的自治组织，需要在筹款和信息沟通方面发挥作用。 　　也就是说，需要构建一个公共服务系统，这个系统涉及多维的政策执行主体，制度性激励将是决胜之道。具体制度设计我们建议，组织保障体系以县乡政府机构作政治保障，乡镇人大为决策与监管机构，老年照护基金管委会为资金筹措和分配机构，综合农协做协调和监督；技术保障体系由卫生、民政部门合组社区综合服务中心，卫生站和敬老院作技术支持和组织实施，指导和分配农民护理员为老人提供服务；筹资系统负责统筹资金，资金的来源是中央和地方政府，以及农户家庭。目标是服务居家老人，为他们的幸福晚年保驾护航。 　　 　　《南风窗》：你们的调查报告出来后，反馈如何?这个议题已经摆上执政者的议事日程了吗? 　　杨团：农民老年服务是一个严重的社会政策问题。联合国教科文组织在2008年初开了专题研讨会，国际专家对我们的政策意见很有兴趣，认为值得在中国引起讨论。一些专门从事老人院服务的民办机构也认为，我们的建议具有可行性，只要政府同意，可以试点。汶川地震后，天津鹤童老年福利协会组织了全国老人院照护同盟开赴德阳，在震区组织了现场为孤老孤残服务的接力队，又在中国红十字基金会的支持下，建立了一所收养灾区孤老孤残的老人院。他们很希望能够在灾区开展养老服务。 　　但是，依托什么体系建立和发展农村的养老服务是个难题――是卫生?民政?还是两部门结合?目前农村的社区卫生并没有形成公共服务体系，更难涉及老人服务。民政体系的服务技术含量差，缺乏职业化专业化的观念，致使农村为老服务多年来在低水平徘徊，一些服务机构和组织自生自灭。这就是中国开展农村养老服务所面临的现实处境。