医疗体制改革

医疗改革一直是各界关注的话题，关于日前召开的十八届三中全会，国内外对中国改革新启程充满期待。11月15日，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》发布。通篇布局深化改革，渗透民生之情。

《决定》提出：深化医药卫生体制改革。统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善中医药事业发展政策和机制。鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。

《决定》的主题是“全面深化改革”。这意味着，深化医改要纳入到经济、政治、文化、社会和生态建设“五位一体”的改革中去。总体上看，三中决议提升了医疗卫生综合改革的统筹层次，强调了城乡一体化发展的思路，对政府明确提出了建机制的要求，对公立医院改革要求提速，对医疗服务体系一体化整合进行了谋篇布局。

《决定》对比十八大报告、医改十二五规划和2013全国卫生工作会议等重要文件，有几点重要不同：一是关于五个重点领域综合改革，第一次在中央文件中突出“统筹”二字，五个领域不再是“单兵突进”，提升了综合改革的地位。 二是“网络化城乡基层医疗卫生服务”也是新提法，相对于过去 “农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务体系”的说法，体现了未来城乡一体化发展的重要方向，这隶属于新型城镇化战略的一部分。三是关于公立医院改革，强调了“加快”二字，并且在取消“以药补医”方面，没有区分县级公立医院和城市公立医院，二者要求相同。四是在落实政府责任中，提出了“建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”的要求，这在落实政府办医、强化政府监管职责的基础上，还强调了政府建立公益性运行机制的职责要求；其中，“适应行业特点”区别了医疗卫生同一般事业单位人事分配制度改革的不同。五是关于分级诊疗，首次将与居民建立契约服务关系的主体由“全科医生”拓展到“社区医生”，这将扩大“健康首诊制度”的实行范围；而且首次明确了“信息化手段促进优质医疗资源纵向流动”，美国住院医师匹系统等机制

创新或将成为参考经验。

《决定》第十二部分明确提出“完善中医药事业发展政策和机制”，行文虽短，却内涵丰富，意味深远，照亮指引中医药事业发展的前进之路，对中医人来说，更添了一重欣喜和振奋。

在《决定》推进社会事业改革创新部分的深化医药卫生体制改革中，中医药的发展再次被放在党和国家事业发展全局的战略高度部署安排，其受重视程度不言而喻。从2009年《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》颁发，到国家“十二五”规划单列一节中医药内容，再到不久前《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》将中医药单列为第四项主要任务，中医药的发展日渐进入党和国家的大局谋划，越来越与国家命运、民族前途、民众利益紧密相连。如今，眼下，中医药系统要做好“完善中医药事业发展政策和机制”这篇大文章，先需在深化医药卫生体制改革的背景下，找准方位，谋划布局，完善政策，健全机制。比如，在统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革中，发挥作用，彰显优势；在深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制中，深度参与，勇担重任；在健康服务业发展大潮中，瞄准市场需求，找准切入点，善用社会力量拓展各类中医医疗保健服务等。

医患关系也是一个普通医生十分关注的问题，2012年3月哈医大杀医事件、2012年11月天津杀医事件„„近些年我国各地频频爆发医患矛盾，重则杀医，最终酿成世间悲剧。有人指出，医患矛盾急剧恶化的背后，是国民素质低下，各种职业医闹、蛮横无理的病患家属把就医治疗当作只赚不赔的买卖。这样的批评绝非无道理，毕竟医学再发达，也还没到拯救众生的地步。对医学常识、医疗水准的信息匮乏，兴许能够通过更卖力的宣传来引导人们理性思考，接受医学的有限性。

建立和谐医患关系是广大医务人员和人民群众的共同愿望，是社会公平正义的体现。医患纠纷高发的原因是多方面的，跟医疗管理体制、社会价值观、社会保障制度不完善、社会治理制度不科学以及道德意识都有关系。医疗管理体制起到了很大的作用。

医疗体制的病态首先体现在公立医院制度上。我们的公立医院制度实行着一种僵化的规则，其表现就是拥挤、排队、疏离和冲突。由于医疗资源大量集中在一线城市三甲医院，对病患群体形成了聚拢效应。大量病患拥挤于这类医院，而资源又极其短缺。为了应付庞大的病患人数，院方不得不执行僵硬的制度规则，整个公立医院的就医诊治的流程就像流水线。医生看诊也只能分配给每个患者平

均5-10分钟左右，有的医生抱怨甚至连上厕所时间也没有。

《决定》提出加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。这些给广大的医生指出了新的出路和希望。

在现行医疗体制下，卫生行政部门既监督医疗机构日常行为，保证医疗质量，又要承担公立医疗机构的举办职能。同一部门既负责监管又负责举办，容易造成顾此失彼，难以充分发挥管理和举办两项职能。

据报道，深圳作为公立医院改革试点城市之一，已经迈入政事分开和管办分开改革的“深水区”，挂牌成立了深圳市公立医院管理中心。原来由深圳市卫生和人口计生委承担的公立医院举办职责被划归市医管中心，深圳公立医院人、财、物的监管将由医管中心全面接管，而市卫生和人口计生委的职能也将进行转型。

医管中心的成立，实施“管办分开”可以让卫生部门专门进行行业管理监督，切断监管部门与卫生机构之间的利益联系，推动监管的统一、公平、公正。解决了体制中存在的问题，深圳公立医院走向政事分开和管办分开是一个值得借鉴的方法，期待今后在这方面有所突破。