护理疑难病例讨论
护理疑难病例整体交班(仅供参考)
基本信息:x床 xxx 女 xx岁 汉族 无宗教信仰(xxx)
住址:xxxx区
职业:退休工人 以前从事xx工作,xx学历
已婚 老伴xxx
育有x女x儿 住院一直以来由xx照顾 家庭支持良好 经济情况良好 医保 资料来源:xx
主诉:由xxxxxx天入院
现病史:患者4天前因“畏寒、寒战、发热伴腹泻5+小时人院就诊。
查体:T 39℃ P 78次/min R18次/min BP 126/59mmHg神志清 急性热病容 辅助检查为:
血常规 示白细胞总数 14.6*109/L 粪便常规+隐血实验 示隐血阳性
入院后诊断为1.急性上呼吸道感染 2.急性胃肠炎3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级
4.高血压病3级 很高危
予头孢类抗生素抗感染,泮托拉挫保护胃黏膜,脱氧核苷酸增强免疫力,补液,支持对症治疗后患者症状明显好转。
昨日发现患者右下肢水肿明显,周围皮肤红肿,压痛阳性,当院普外科会诊后考虑“右下肢蜂窝织炎”予患者硫酸镁湿敷后无明显好转,遂转入我院外科ICU病房 x床行进一步治疗。
入院诊断为: 右下肢蜂窝织炎,高血压3级 很高危,冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级
既往史:冠心病 8年,一直服用 xxx药物 治疗, 高血压 病史8年,最高收缩压达180mmHg,规律服用 左旋氨氯地平 降压,血压控制可。对 青霉素 过敏。有跌倒史,否认近期有蚊虫叮咬史,皮肤完整,无家族史。
入我院后查体:T 37.7℃ P 65次/min R17次/min BP 140/78mmHg神志清
右下肢水肿,右踝关节处至膝关节处可见一长形红斑,伴有皮肤红肿,轻微压痛,无波动感。右踝关节处可见一0.5*0.5cm大小破溃结痂灶,伴皮肤周围红肿,轻微压痛,双上肢及左下肢未见明显异常。
辅助检查:
1.肝胆胰脾肾彩超 未见异常
2.右小腿红肿区域探查 皮下脂肪层稍增厚,提示水肿
3.血气分析:总蛋白64 (65—85g/L) 白蛋白31.9 (40—55g/L) 血肌酐 59 (62—106umol/L)尿酸168 (208—428 umol/L) K 2.8 (3.5—5.3 mmol/L)
4.血凝报告 无异常
2013年7月29日患者病情平稳由ICU转回外五1病房 35床,患者病情平稳,患者右下肢水肿减轻,皮肤红肿消退,踝关节处仍有轻微压痛,破溃结痂灶缩小。予二级护理。 饮食、大小便已恢复正常,睡眠良好,,生活部分自理。社会支持良好,不担忧经济情况。患者目前有留置针,无其他管道。
目前存在风险
1.有跌倒的危险 与患者高血压、右下肢疼痛、长期卧床有关
2.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床,活动受限有关
3.知识缺乏 缺乏急性蜂窝织炎相关知识及护理知识
4.潜在并发症:坠积性肺炎,泌尿系统感染
5.体温过高 与感染有关
6.疼痛 与炎症刺激有关
目前治疗如下:
1.监测血压tid 目前血压控制在:
2.克林霉素 bid对症治疗
3.硫酸镁125GM湿热敷bid
4.口服药:通心络胶囊
阿乐片 降压
欣康片
拜阿司匹林
氯化钾缓释片 血钾低 补钾
银杏叶片
施慧达 降压
5.每天定时测量双下肢膝关节下10cm处腿围
7月xx 日 左腿 36 右腿 38
8月xx日 左腿 33 右腿 35.5
复查
1.血常规 红细胞计数 3.32 3.80--5.10*1012/L 血红蛋白 101 115.0--150.0g/L 红细胞比容 30.5 35.00--45.00% 中性粒细胞百分比 76.7 40.0--57.0% 淋巴细胞百分比 13.5 20.0---50.0% 淋巴细胞绝对值 0.9 1.10---3.20*109/L
2.血生化 K 3.4 (3.5—5.3 mmol/L)
尿常规 大便常规 右下肢深静脉彩超 未见异常 (好转)
血常规 红细胞计数 3.17 3.80--5.10*1012/L 血红蛋白 99 115.0--150.0g/L 红细胞比容 28.9 35.00--45.00% 中性粒细胞百分比 75 40.0--75.0% 淋巴细胞百分比 19 20.0---50.0%
淋巴细胞绝对值 1.21 1.10---3.20*109/L 尿常规 大便常规无异常