住 院 通 知 单
03-17
农合 自费 医保 保险 其他
南阳堡镇卫生院
住 院 通 知 单
请注意问患者是否为二次入院，知道病案号请写在次：
姓名（注意不要使用同音字） 张书枝 □男性□女性 出生 1959 年 06 月 05 日
年龄 56 婚姻： □ 1、未 2、已 3、离 4、丧 职业 农民 民族 汉
身份证号：□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
出生地 河北省 省（市） 广平县 县（市） 南阳堡镇 乡（镇） 南刘村 村
工作单位（写详细） 电话：
联 系 人（写详细） 邢纪良 电话： [1**********]
入院时间：2015年 04 月 25 日 预交住院费（元） 300 入院时病情： 1 1、急 2、危 3、一般
门（急）诊诊断： 肾结石 肾囊肿
入院科别 外 病区 床号
是否需要隔离： 严密隔离 普通隔离 不隔离 √
特别注意事项：
医师（签名） 孙国超