药师在医嘱审核中的实践体会_戴立

解放军药学学报2014年10月20日第30卷第5期Pharm J Chin PLA ，Vol．30，No．5，Oct 20，2014·485·

药师在医嘱审核中的实践体会

戴

［摘

王佳坤，甘惠贞立，林淑瑜，

要］目的总结审方药师在审核医嘱实践过程中的体会，促进临床合理用药，保障患者用药安全、有效，并且为从事审方

工作的药师提供借鉴和交流。方法调查审方药师在实践工作中总结审核医嘱的关注点，同时对解放军180医院2011年1月—2013年12月期间审核出的1267条不合理医嘱进行归类，按照电脑录入错误、溶媒选择不当、药物配伍不当、给药浓度不当等方面进行分析总结并采取相应的干预措施。结果总结出不合理医嘱主要为电脑录入错误、溶媒选择不当、药物配伍不当、给药浓度不当等问题。结论该院临床用药仍存在不合理用药现象，通过审方药师的医嘱审核，有效干预临床用药，确保患者的用药安全。

［关键词］审方药师；不合理医嘱；安全用药；静脉用药调配中心［中图分类号］Ｒ952

［文献标志码］B

［9926（2014）5-0485-3文章编号］1008-［DOI ］10．3969/j．issn．1008-9926．2014．05．034

静脉用药调配中心（Pharmacy Intravenous Ad-mixture Services ，PIVAS ）是现代医院药学服务中的一个重要组成部分，为临床药物治疗与合理用药提

供一个安全、有效的平台。PIVAS 通过审方药师对用药医嘱合理性的审核、药师在洁净环境下的无菌调配多环节的严格把关，保证静脉输液安全有效。审方药师审核用药医嘱对确保药物安全使用非常重要。本文通过对解放军180医院2011年1月—2013年12月期间审方药师审核出的1267条不合理用药医嘱进行整理、归类、分析和总结。1

药师在审核医嘱时的关注点

保证用药安全。（7）特殊药品审查，如中药注射液、

抗肿瘤药物必须严格按照说明书用法用量使用。22．1

常见不合理医嘱类型电脑录入错误

这类问题最为常见，需要药师

耐心细致地审核医嘱，及时发现问题。录入医嘱错误主要是由于医生或者护士的人为操作错误所致。例如：0．9%氯化钠注射液250ml +康艾注射液40ml ，医嘱录成0．9%氯化钠注射液100ml ˑ 2．5袋+康艾注射液40ml ；或者分别录成0．9%氯化钠注射

液250ml 和康艾注射液40ml 两条；5%葡萄糖注射液100ml +头孢呋辛钠0．5支，而实际医嘱头孢呋辛钠为0．5g ；将胰岛素剂量单位“U ”错输为支［3］

等。此类错误医嘱经配液中心发现后与护士及时沟通后通常都得到及时纠正。

2．2溶媒选择不当溶媒选择可以直接影响药物的稳定性和疗效，大部分的药物明确规定只能选用一种或者某几种特定的溶媒。该院PIVAS 常见溶媒选择不当的典型医嘱及原因分析见表1。

2．3药物配伍不当各种药物单独作用于人体，可产生各自的药理效应，当2种或2种以上药物混在同一溶媒中使用，由于它们的相互作用比较复杂，混合后药物发生理化性质变化的可能性大大增加，从而容易导致输液出现微粒增加、热原增加、变色、浑浊、沉淀等现象。该院PIVAS 常见药物配伍不当的典型医嘱及原因分析见表2。2．4

溶媒用量不当可导致药物稳

定性的改变和用药环境的改变，给药浓度低可导致治疗效果不佳；浓度高患者可出现静脉注射部位不适、寒战、发热、心慌、胸闷、恶心、呕吐、肾功能受损等不良反应。该院PIVAS 常见给药浓度不当的典型医嘱及原因分析见表3。

给药浓度不当

审方药师对医生下达的静脉输液医嘱逐一进行审核，确认其完整性、正确性、合理性。审方药师在审核医嘱时的主要关注点有：（1）形式审查，处方或

、《病例书用药医嘱内容应当符合《处方管理办法》

写基本规范》的有关规定，书写正确、完整、清晰，无

遗漏信息。（2）用药准确性审查，分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性。（3）重复用药审查，确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药。（4）药物相容性审查，选用溶媒的适宜性，确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性。（5）超说明书用药审

B 、查，参考超说明书用药对患者的影响程度分成A 、C 、D 、X 5个等级，分级处理，规范了“超说明书用

［1-2］

。（6）药品特殊信息审查，药”行为确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息，

作者简介：戴

立，药师。研究方向：静脉用药调配。Tel ：（0595）

28919452；E-mail ：dailyjia@163．com

作者单位：362000福建泉州，解放军180医院药学科

Tel ：（0595）28919451；E-mail ：[1**********]@通讯作者：甘惠贞，139．com

·486·解放军药学学报2014年10月20日第30卷第5期Pharm J Chin PLA ，Vol．30，No．5，Oct 20，2014

表1常见溶媒选择不当的典型医嘱及原因

不合理原因

β-内酰胺类抗生素都含有β-内酰胺

环，极易裂解而失效，与酸性较强的葡萄糖注射液配伍，可促进青霉素裂解为无活性的青霉酸和青霉噻唑酸奥沙利铂即草酸铂，草酸铂和氯化钠注射液合用时氯化钠中的氯离子发生取代反应，同时进行水和反应生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而

［4］

使奥沙利铂的疗效降低

泮托拉唑钠显弱碱性，酸性条件下发生浑浊

多烯磷脂酰胆碱其主要成分为卵磷脂，遇电解质易析出黄色沉淀，效价降低乳剂型注射液不宜与电解质在同一瓶内混合，因阳离子能中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发

［5］

生聚集和融合，最终导致水油分层丙氨酰谷氨酰只能与氨基酸配伍乙酰谷酰胺以原型通过血脑屏障后分解为谷氨酸和GABA 后改善脑功能。在葡萄糖酸性环境下更稳定，不易分。解而在生理氯化钠溶液中易分解出氨导致进入血脑屏障后不能分解产生GABA ，影响疗效。混合后不溶性微粒有倍增现象，不符合

［6］

药典规定

药品说明书要求，用脂肪乳或无电解质的葡萄糖注射液溶解后静脉输注

表3

典型个例

常见给药浓度不当典型医嘱及原因

不合理原因

氯化钾注射液静脉滴注时，速度宜慢，

0．3%。浓度一般要求在以内浓度过高

易刺激静脉引起剧痛，还可导致心脏停搏

利巴韦林说明书要求，用氯化钠注射液

ml －1或5%葡萄糖注射液稀释成1mg ·

的溶液后静脉缓慢滴注

依托泊苷说明书中明确要求本药品使

L －1，而该用法药用浓度不超过0．25g ·

物浓度过大，依托泊苷有明显骨髓抑制作用，其质量浓度过大，会加重骨髓

，0．9%抑制故应选用氯化钠注射液500ml ［12］

浓度太低，达不到有效血药浓度复合磷酸氢钾注射液说明书明确要求稀释200倍以上，供静脉点滴输注，故应选用0．9%氯化钠注射液500ml 长春西汀说明书要求最终配置浓度不

ml －1，超过0．06mg ·否则有溶血倾向

典型个例β-内酰胺类抗生素

+5%葡萄糖注射液

奥沙利铂30mg +0．9%氯化钠注射液500ml

泮托拉唑钠40mg +5%葡萄糖注射液100ml

多烯磷脂胆碱15ml +0．9%氯化钠注射液250ml

10%氯化钾注射液7．5ml +中、长链脂肪乳注射液250ml 丙氨酰谷氨酰20g +0．9%氯化钠注射液250ml

乙酰谷酰胺0．5g +0．9%氯化钠注射液250ml

葡萄糖氯化钠注射液250ml +10%KCl 10ml +维生素C 注射液2．0g +维生素B 6注射液0．2g 0．9%氯化钠注射液250ml +利巴韦林注射液300mg 0．9%氯化钠注射液250ml +依托泊苷注射液0．1g 0．9%氯化钠注射液250ml +奥美拉唑40mg

0．9%氯化钠注射液250ml +复合磷酸氢钾注射液2ml 0．9%氯化钠注射液250ml +长春西汀20mg

2．5中药注射剂中加入其它药物根据卫生部颁

《中药注射剂临床使用基本原则》，布的中药注射液应严格按照说明书进行配制，且单独使用，严禁与其他药物混合配伍。例：丹红注射液30ml +10%KCl 7ml +5%葡萄糖注射液250ml 。分析：中药注射剂有效成分复杂，而且不稳定，加入其他药物后稳定性更差，容易引起过敏反应或其它药物不良反应，不宜与其他药物配伍，因此中药注射剂建议单独滴注

［13］

复方丹参注射液+

0．9%氯化钠注射液水溶性维生素C 0．5g +0．9%氯化钠注射液250ml

表2

典型个例

常见药物配伍不当典型医嘱及原因

不合理原因

维生素C 能增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能，维生素K 1可

二者在药理作用上用于合成凝血因子，

具有协同作用，但维生素C 具有强还原性，与维生素K 1配伍后可发生氧化还原反应，导致维生素K 1药效下降，因此

［7］

二者不能配伍使用

一些中药复方制剂遇强电解质如氯化钾、氯化钠会发生盐析［8］，如参麦注射、液康艾注射液

甘露醇注射液为一过饱和溶液，不宜加入其他药物，地塞米松为白色或类白色结晶性粉末，几乎不溶于水，其注射液为磷酸钠盐，内含0．2%亚硫酸氢钠（抗氧剂），两

［9］

者混合可以析出甘露醇结晶

复合辅酶中含有葡萄糖酸钙，维生素C 注射液中含有碳酸氢根离子，会与钙离子产生沉淀

临床上两药合用于重度支气管哮喘的抢救及其治疗。但是甲泼尼龙琥珀酸钠在碱性条件下不稳定，将水解为甲泼尼龙，可能会影响其药效，故不推荐混

［10］

合使用

依达拉奉与各种含有糖分的注射液混合时发生降解，且依达拉奉应在与输液配伍后1 2h 内使用完毕，应正确的使用0．9%氯化钠溶液稀释［11］

。

5%葡萄糖注射液250ml +维生素K 110mg +维生素C2．0g

2．6

给药剂量不合理正确的治疗法案必须要有合理的给药剂量，药物剂量过低难以达到预期疗效；

剂量过高，容易引起药物在体内蓄积而产生不良反应甚至中毒，对患者机体造成危害。审方药师在审核给药剂量是否恰当时，不仅要参考药物的常规给药剂量，同时还要综合考虑患者的年龄、肝肾功能和疾病状态等多个方面，尤其是抗感染药物，药物的代谢动力学与患者机体状况密切相关，这需要药师在审核医嘱时重点关注2．7

［14］

0．9%氯化钠注射液

500ml +康艾注射液40ml +10%KCl15ml 20%甘露醇注射液+地塞米松5mg 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml +复合辅酶0．4mg +维生素C2．0g

0．9%氯化钠注射液100ml +甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg +氨茶碱注射液0．25g

依达拉奉30mg +5%葡萄糖注射液100ml

。

先用紫杉醇和顺铂联用时，

给药顺序不合理

紫杉醇后用顺铂可以降低紫杉醇所产生的骨髓抑

制、神经毒性、关节和肌肉痛等毒性反应，并增强对肿瘤细胞的杀伤力。肠癌FOLFOX4方案用药顺序为奥沙利铂→亚叶酸钙→氟尿嘧啶，先用亚叶酸钙后用氟尿嘧啶时，产生协同效应，氟尿嘧啶的疗效增加。2．8

给药途径不当

注射用糜蛋白酶加入5%葡

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萄糖注射液稀释后静脉注射：注射用糜蛋白酶遇血

液迅速失活，因此不可静脉注射，建议用0．9%氯化钠注射液稀释后肌内注射。维生素B 12和维生素B 1只用于肌内注射不宜静脉滴注，33．1

干预措施

［15］

PIVAS 已成为培养药师专业知识、总之，沟通技

巧和处置不合理医嘱能力的重要场所。通过PIVAS 这一平台，充分发挥专业优势，协助医师制定科学的给药方案，从而进一步推进药学服务，促进合理用药

［5］

。

。

配套合理用药软件监测实现快速审核该院

通过美康PASS 系统对PIVAS 医嘱进行初步分析，筛选出不合理医嘱，如有疑问再详细解读药品说明书，翻阅相关资料文献，方可与临床科室沟通，从而

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提高药物治疗的有效性。该院的审方软件设有绿灯、红灯、黄灯、黑灯，且软件具有记忆功能，便于集中快速审核医嘱；其中绿灯表示可配伍，红灯表示配伍信息不明确，黄灯表示待审医嘱，黑灯表示严禁配伍。

3．2反馈不合理医嘱避免重复差错

审方药师审

核出的不合理医嘱立即与下达医嘱医生沟通并退回医嘱，做好详细记录。PIVAS 每个月将审核出的各科室的不合理医嘱及原因分析形成反馈单上交医务处，医务处在院内网上对审核出的不合理医嘱进行公示，并将各科室的反馈单下发各科室主任，利用早交班时间进行强调、学习，避免多次出现相同的错误。

3．3加强对医务人员的宣传教育指导合理用药首先是药学部门定期对临床医务人员进行合理用药的相关知识的授课。其次是临床药师下临床参与查房时，对该科室常见的用药问题及不合理现象与科室的医生进行讲解。4

结语

建立PIVAS ，旨在促进我院医嘱的规范化管理，提高临床用药水平。目前新药越来越多，药物间的配伍变化愈加复杂，医生在这方面的知识相对薄弱，很难保证医嘱的合理性。审方药师应熟练掌握常用药物的用法用量，熟悉临床常见疾病的用药指南，科学甄别药物与药物、药物与溶媒间的相容性，稳定性，剔除配伍禁忌，给出合理的给药剂量和给药途

［16］

径，更好地服务于临床。

（本文编辑殷萌）