高血压流行病学调查表

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2013甘肃省高血压流行病学调查表

一、一般资料

住址： 金昌市 市（县） 双湾镇 区 (镇) 天生炕村 街（村）门牌号：

姓名： 王国宝 性别：1=男 2=女

1 □

1 民族：1=汉族 2=其他（ ） □1 □9 □6 □0/□0□3/□0□4 出生日期： □

6□2□0□3□0□2□1□9□6□0□1□3□0□4□1□2□1□4 身份证号： □

2 教育：1=大学及以上 2=中学 3=小学 4=未入学 □3 职业：1=干部 2=工人 3=农民 4=知识分子 5=军人 6=其他 □

家庭年收入：1=5000元以下 2=5千-1万 3=1-3万 4=3-10万

9 5=10万以上 9=不知道 （一家人口 2 人） □

二、个人史

1 1.你现在是否吸烟：0=否 如否（跳到问题4） 1=是 □

2.每日吸烟支数： 20支 □

□

3.开始吸烟年龄： 18 岁 □□

1 4.你过去是否吸烟：0=否 如否（跳到问题8） 1=是 □□

5.过去每日吸烟支数： 20支 □

□

6.过去开始吸烟年龄：___ 18___岁 □□ 7.戒烟年龄：____ __岁 □□ 8.你是否饮酒：0=否 如否（跳到问题11） 1=是 □ 9.你饮什么酒：

1 （1）白酒 0=不饮 1=饮 □

1 （2）啤酒 0=不饮 1=饮 □1 （3）葡萄酒 0=不饮 1=饮 □

（4）黄酒 0=不饮 1=饮 □

（5）其他（ ） 0=不饮 1=饮 □ 10.饮酒数量：

种类 ： 2 次/周 克/次；种类 1 ： 1 次/周 克/次

种类 ： 次/周 克/次；种类 ： 次/周 克/次 种类 ： 次/周 克/次；种类 ： 次/周 克/次 11.你经常参加运动项目吗？0=否 1=是 □ 12运动项目是什么？（可多选，本问是指非职业体力活动） 0=否 1=是

（1）步行□（2）跳舞□（3）跑步□（4）太极□（5）骑自行车□（6）游泳□（7）爬山

□（8）排球□（9）篮球□（10）羽毛球□（11）钓鱼□（12）乒乓球□（13）滑冰□（14）其它□

13.过去1年，平均运动：

项目（1）： 几个月 每月几周 每周几次 每次几小时 项目（2）： 几个月 每月几周 每周几次 每次几小时 项目（3）： 几个月 每月几周 每周几次 每次几小时

3 14.是否有意控制饮食（低油，低热）： □

1=从来不会 2=基本不会 3=偶尔会 4=经常会 5=每天注意

1 15.你喜欢吃肉吗？ 1=喜欢 2=不喜欢 □

16.你平时吃什么肉类食物？

1=牛羊肉 2=大肉 3=禽肉 4=鱼肉 5=其他（ ） 可多选( 1,2，3,4 )

17.请选择主食的种类（可多选）0=否 1=是 1=米饭□ 2=馒头□

3=面条□

4=烙饼□ 5=其他（ ） □

18.每日主食数量_______1.6 _____两 □□

1 19.是否测自己的体重：0=不测 1=测 □

20.最高体重（ ）Kg □□

三、家族史：

无=0 有=1 不详=9

四、现病史

（一）高血压： 0=无 1=有 9=不详 1

2□0□0□2/□1□0/□0□7 1诊断时间： □

2诊断途径：1=明显症状；2=定期体检；3=流行病学筛查；4=医院看别的病

4 □

3高血压病史， 200 年 10 月（不足一年只写月）

4最高血压: BP__170___/__110___mmHg, 平时血压：BP_150____/___90__mmHg,

1 5现在降压治疗：0=无 1=有 □

6现用几种降压药物， □ 7降压药物种类及名称（0=否 1=是）

（1）ACEI□ 名称： 日剂量 起始时间： （2）ARB □ 名称： 日剂量 起始时间： （3）β受体阻断剂□ 名称： 日剂量 起始时间： （4）钙通道阻断剂□ 名称： 日剂量 起始时间： （5）利尿剂□ 名称： 双氢克尿噻 日剂量 30mg 起始时间：2002 1 名称：复方降压片 日剂量 每天 起始时间： （6）复方制剂□

1 名称：脑立清 日剂量 30粒 起始时间： （7）中成药□

1 名称： 日剂量 起始时间： （8）其他降压药□

8 合并用

（1）阿司匹林： （0=否 1=是） □ （2）他汀类药物： ( 0=否 1=是） □ （3）中成药： ( 0=否 1=是） □ _______________,_______________,_______________ （4）其他：__________, _____________,__________ （二）合并危险因素及其他心脑血管疾病：

0=无 1=有 9=未知 □ 0=无 1=有 9=未知（注明首次患病时间）

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 心肌梗死 □

6 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 冠脉搭桥 □

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 冠脉介入治疗 □

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 心衰 □

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 脑卒中 □

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 肾功能衰竭 （SCr>177mol/l）□

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 糖尿病 □

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 糖耐量异常 □

0 首次患病时间 □□□□/□□/□ 空腹血糖受损 □

0 首次诊断时间 □□□□/□□/□□高高甘油三酯血症 □

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 胆固醇血症 □

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 高LDL-c血症 □

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 低HDL-C 血症 □

0 首次患病时间 □□□□/□□/□□ 其它 □

（注明病名）

五、体格检查

1□6□5cm 体重□1□5□0.□kg BMI□□.□kg/m身高□

3□3cm 臀围□□□cm 腰围/臀围□.□□ 腰围□□1□8□0/□□9□0mmHg（第一次）□□□/□□□mmHg（第二次） 血压□

8□2次/分 静息心率□□

0 颈动脉斑块如果做过 （0=否 1=是） □

2

1 调查对象的配合情况：1.很好 2.较好 3.一般 4.较差 □

调查员签名：调查员电话：

调查日期： 2014 年 01 月 16 日