清单革命0005
第5章简
单上至
清要素单的选择机制● 每
,全年至少球7有00万人术后残在疾而,少有10至万人没0走有手下台。术果我们如把不同段的阶清合单成一并清单张来执,是行不可是减少以疾和残亡?死
●从没来全面有高的,从效来有没张一清能涵盖所有单况情,长冗而糊不含清清单是的法无高效安并全行的执清。单素要遴的选,必须坚简单守、测、可效高大三原则……一
切了安全和正为确2
006下年半的年时,候接到一我来个自内日的瓦话,电电话打是一位操着英国的音口的女士她。称自是自来界世卫组织生的作人工,她说员我打电给是想问话能否帮助他们我组织批专一家解一决小问个题。他收集的数据显们,全示世的界外科手术量数在不正增加,而断其中有很一大部没分达到安全有标准,会病患给造生成命危险所以,他们想。设一立个全性球的项,目尽以减少手量术中可以免避死的和亡伤事害。故我当时的回答是这
的:样“,嗯你想们么怎做呢”?
“我们会开召一次议。”她会说。
问我们他会为个这项目投多入经少。费
哦,“真的钱多。不”说。她
拒我绝她。没有钱了我做不到可,我忙很。
但是方对很清自楚己在什么干她在。话电里了说这一么话:句哦,对不起“,以我您为外科手术安全是方的专家面,我是搞错了”。于
,是我同为他们意组召开一织会议。
次界世卫生组织从931个员会那国里集了大量收数和据告,报为他工作的一大们处就是能够查好阅和用这使些据数。在现对有据进数整行理后之我,的究研队发现,世团卫生组界织员得官的出论是正确结。的
全在范围内,外科手球的数术量在飞正速增。长到200年4时的候,全球年每要施2.3实亿台大手型术也就。是,说25人每就有一中要在人年内接受一次一型大术手而这。数一量还将续增长继。多大人都没有数识到,每意年球全科手外术的数量经超已过全球新生儿的数量了虽然。多大数时手术候进的是行非常利的,但这并顺不味意着没有问。
题估据计医,外院科术术后手发并的发病率症3%在1~%的范围内。虽然手7术的口切得越变来越,小人病恢得越复越来快但,手术风的险却然很依。大每年全,球少至有70万人在术后0疾残,至而少1有0万人0没走下手有台。手术造成的伤害术疟与疾结、核及病他其些传统公共一问题成的造伤不相上害。下
世卫生组织是一界致力于个解决大模规公共卫问题的生织,而组术手全问安题非常却体具,有较着高的术技素。在因分析数据以后,我才明白完他,们什为会突么对这一然题问兴感趣。近十几年来全,球地的各济经状显况改著善人们,的寿
命越来长,所越对以型大手的术要需也随之不断增加。需要就受手术治疗接的病有疾多很,癌症、如折骨其他、伤性创损、分娩并发症、严伤出重缺生、肾陷结石胆结石和疝、。虽气然有还20亿多于贫困地区处的们人无接受法术治手疗但,世界手术数量全速增飞是长一不争的事实。个以所在世界,地,手各的质量术和安性全就了一成大问题。
但我个们能又做些么什呢?在球范全围内小减外手科造术的伤害成和展根治脊开灰质炎髄的动运可不能相提论。我曾经跟随世界卫并组生织的生医世到各界地他们如看何为当地的童儿种疫苗。即接使是类看这简单似的作,在工球全围内开展起来范会变也困得难重重。外而手科更加术杂,复即是使在一医院里减家少科外手术成的造损也不是一件伤轻松的事,而想办法让全要球各地医院提高手的安术性,全简就是不可直能完成任的。要务知道,科手外术2有50多种0,脑从组织检活脚到切除趾从,心脏起器植入搏脾到切脏,再从除尾切除阑肾到脏植,移根你不本道知应该何从着处手。或我能许够帮世界助卫组生提织高某种术手,如中心脉置管插静入的全性安,但这小一小的努对于全球手力安术全的提高性又能有么作用什?呢不是“无所不
包,而”是简单、测与可高效
002年71月,们我日内在的世瓦卫界生组总织部召了为开期两的天讨会。参论会加议有的来自世各地的外界医生、科麻医醉生、护、安全专家士甚至,有还人病,他们之中既来有欧洲自、拿加大和国美级医顶的院医生们也,有自来红字国十际员委的外科会医。生红十国际委员会字责负世界向个遭受各天人祸灾的方,如摩加迪地和沙印尼度西派遣医疗队亚,伍救当治地病患受伤的难民和参。会议的还有一加位自来津布韦的巴亲,父他女的在儿接受术手疗治时不幸为缺氧而窒因。在息会人与士绍各介的经自历发和之现后,我对成更功加抱不望希了我,们怎可能解么决么那多地方的不同问题。有一位40多岁的医
生来加纳西自部,可可种植业掘和业让当金地百摆姓脱了贫。困位医生这我为讲述了当地医们的状院况,他说没有外科生愿医意在那待。加里面纳临着量大的人流才,许多失高人级都到海外才寻求展发。这医生位介绍,他们当地说医院的有只3医位,生且而全都没是接受过外有科手专术训业练的科全医。生是但如,果有情病十严重的分人前来就诊病如,因为产难血过多而失奄奄息的一妇、产因为患阑炎尾高而烧不退的病,或人因交通为故事而成造胸气病人,的那这么些生将医无选择别,能硬着头只为他皮们实手术。
他说:“你施要知,什道
么样的活儿都我要,既干要当科儿医生,又当妇要科产生医还要当,外科生医”他的手。上有一些科教,书还一有本介绍术手实施基技本巧的手。册的一个助手并他没有受接专业过训,但自练学握掌实施了醉的技麻。他巧们医的院条很件差,没高有的级医疗备,手术设常会出常问题,但觉他得力尽而总为比什都不么要好做。
位来自俄一罗斯的物工程生学家也在会发上了言。他职生涯的业大一很分,部都花了监在世督界地医各院疗设医的备使用情上。况他现发,无是论贫穷在地,还区是富裕地在区,医疗设的备使和维护用都问有。他碰到题手术设备过维护不当因而发引火或灾致导人触病身亡的电情况,到过医护人员碰为没有接因受恰当的培训错而误用使进先科技情的况,还碰到过病人在生垂命危时急救设却被锁在备柜子里情况的
蒙。最古大家一医的院科外任医主告师我们,诉那缺里止少痛药。而来物自洲亚非、和中洲地区的医东生也映了相反同的问。新西兰的题位学者则一提了贫困到家因为国麻醉不而当导手术死亡率致高不居的问下题。虽在然洲非的一些区地普通手术的死,亡率于小1/0005但是非洲其,他区地手术死的亡率要出十多高倍。多在进行的哥项一查调示显,1每05接个受手术治的病人就会疗一人因为有醉麻当不丧而生
一。位来印自度的醉医麻生紧接这着话个题开说了,认她为之以会所出现这些问题因为是外科生医尊不麻醉医重。生她说在,印度外,医生科会对醉医麻生大大叫,而且喊他对提出的安们全告警不屑一顾。到这样看场景后的,多很科医生学决自己定后以当不麻医醉。而生醉麻往是手往过程中术险风最的一大部分但训,有练素高水平的醉医麻却并生不见。多不过,自爱来兰尔一位护士的认为麻,醉生医的待还不是最遇差的她,认为在手室里护术更士不受重尊医。生往往不们把们他成当团队的一分,不把他们放在眼子,他们提里出警告的往也被忽略。这位往麻醉生得出医这的结样论只是不为因的个人她经,历她还去过他其很多国家并在,些那方地到看了相似情况。的
方一,面与人会士一致认,手为对术挽救于世各界人地们的命生非是重常要的,该尽可应能多地加增们人接受手术疗的治机。即使是会在糟糕的最疗医件下,手术也条常常够挽能救命生而且在世界的很。地方,多术严后重并症发的病发率不算太高大,概5%—15在之%间。
另但一方,面使即后并发术症发的病率不高,这但一例也是比难以接的受毕竞,个每百点意味分有数着万百因为手术而人残或死亡。疾仅是在仅美国进的研行就究让我们看,到至少有半一
的术后并症是发可避以的。免不导过并发症致的原因在实太多了,们需我要取行动采但究,竟该应从做起呢?何
人有议开设更多的培训提项,但话一目出口说他,们就觉这个得方案行不。如果通这的问样每个题家,国甚是每至家医院都有我,没有们办开展范围如此之法广的培训改变来状现。我们既没有钱又,有精力没办成这来件事。
情我讨论了们激励计划美。国近已经开始最试一验与些绩挂效钩激的计励划。实在这施些划计的时候如,果医生直一照标按准序进程行诊,那么疗就获能奖励,得如果他但不这们么做,就那受到会罚惩虽然这。办个有一点效法果但却,并不明。显国美大的一项此最类划,只计是将术并发症后病发降率了低~2个4分百。此点外,这一措的效举果并容不测量。易医生往往自是报己结告果,所数据以的确性无准得法到障。保仅不如此结果,的好常坏还与常病初始病人的严情程度重有。一关些医所进行的生手术其后并术症发病率发显著下降,这可能是但于他由后治疗的病人来情没有先病前那些病那么严人重成的。所造,这以个法办将费耗量大财,而且力收效甚。微我们在实是无想象法在全范围内实施这球举措。
我们能够想一得的最到简便的法,方就是以世卫界组织的生名制义定和布一发套术安全标手。准专家委员经会这常么做。这指些方导往往针所不无包从预防手术,染的感体措施到具促培进训协作和具的体方法什,都有。这将么成为们的我术安全手“日瓦公内”约和防止术室混乱手状况的赫“尔辛基协”定但是,你。只在世界需生卫组织部地下总室那昏暗个的过道走一走,便会开始里疑这个计划。质
我地下在近抄路往来各幢建筑物于间之时候,发现地下室的里着许放托多,上架摆面放的是本本厚达两一多页百的导手指。册些这册手由其他专是小家组心精编制的它,们放堆很高得,面里的内容无所不包,的有是关如何于预疟防疾的,的有关于是如何疗艾治滋病,的有的还则是于关何如制流感的控。这手册都些封塑堆放在好里那上面,积了厚厚一的灰层。尘毫无疑,专问家为们这些标准出了很多付心血,他们一定进了许行多思,动了考很多筋脑。中其的一标些的准确可有让相关的能疗诊实践平水得获提升但。大多在情况下,他们数只是分发到了被界各世。但地是,在谷曼布、拉维柴、尔波士顿和里布斯班的医里院医,们依生我然行素,我对这标准不理些不睬。
我曾向经一世界位卫生组织官员出如下提题问世:卫生界织组是否成为功施实全球的性共公生项目制定卫指导手过?这册位官员看了一我眼她,眼的让我神
觉得自像个无知的己童,孩我想法就如的一个孩同在狗嘴里子找发出狗寻叫的声东西一。样个想法这很爱,可却十但分蠢。愚
不过我还四处寻是启示。我向找界世卫组生各部门的织官员打可以借鉴听公共卫生干的预的功案成例他。们告我一些范例,其中就有天诉花疫全苗球接运动种这。项动于197运年开9实始,施并全世让的界们人从免此受花天祸害。的另个著一名的功成案例生发在8514的伦敦,约翰·年斯诺(Joh Snonw)功发现成一场了乱霍疫情爆的源头。
那年发夏,天乱在伦霍的敦个一民居爆区,在疫情发始后开的3天就里20有多人死亡0。们人惊恐分,万大部分居纷民逃离纷家园。但是疫并没有结束情而是,进一步化。恶第二周又,有50多0人幸不遇。当难,时人们普认遍,为像霍这乱样的病是由瘴气造疾成的,但斯诺这对一论提理了质疑出。在地图上 标他出所病有的住人址并发,现些这记号布散在个水一周源围,就那是霍索区地(Soho)德博街大Bro(d Sarette的一)水井。口询问他死者的了属家调,了死者的查生活惯,习对可能并致的病原进行因详了细的统计分析。最终斯诺,得出论结,认他为污染受水源的导致霍乱了爆的。发人后们发现来井的水近附一有个漏泄化的粪池斯诺劝。说当政地移府除了口这的水井泵把,手样这,们就无法人饮用这口井再的了。水此,疫情渐渐后息平来。下是斯正诺生医立创了行流病学查的基本调法方,直今到天,些方法依然这被广使泛。用
发现这我成些案功例一有共些同处之:们它采所的取预干施非常简措,如接单种疫苗移除水泵和把,手这些措的举果能效精确被测地量而且非,显常。用财务分析著师话的来说,它的投资回们率非常报。而在阿基高米德来看它们就,同杠如杆一。
切样中害的要“关键点”在里哪简单
可测、高、效这种三征特我让起想一项公共卫了生究研,这我最是欢喜的究研一。之此公共卫生项计是划美由国病疾控中心制巴和基坦一斯名叫希个望H(PO)E的慈组善共同实施织。这个项的旨目在降低拉卡贫奇民窟儿过高童夭的率。卡拉折四周奇贫民窟居的住400着万多人那里可能是世界,上口人密最度、大住条居件差的地方了。最年的多贫穷食物和缺短3让%~004%的童营养不儿,街良道污横水,流乎所有水源都几被污染。每1了0孩子中会有1个个活不到5,主岁要死因于在腹泻和急呼吸道感性染。
个问题不是这时半会一可儿解决的以而且,导致这一问题原因的很多,除了有供水统系和排污统不系善完以,外当居民地识字也是一不个重原因要,们他习学本卫基知识非生常难困。由当于政治地不稳
定,败腐题问、官僚问题严重所以,很少有人意在那里投愿资业,兴当居民也就很难地找到作,很难挣工到钱来善改己的自生活件条。全农球品产价持格续低走,这很让多民农法维无持计生成。上千的万人向都市,涌找工寻。作更这剧了加贫民的拥挤程窟度。这种情在况,除非下社和会政府生发上自下的而大变重,我们很难革出办法来改善想地儿童的卫当生况状。
是但,个年轻一的公卫共工生者却想出作了一个主意此,人是便在内拉布斯加奥州哈长大的马蒂芬斯卢·比St(ephe Lubyn。他)的亲在父克雷顿大学(Ceirhgot Unnvirseiy)t产科妇任,而他教己曾自在经得大学州南西医学中心习学不知。于出么什原因他总是,对共公卫生问非常题感趣。兴后来他在,疾控心找到了中份工一,作责对南卡负来罗纳爆发州的疾进病行流行学调查病但。当是美国控疾心中巴在基斯坦立设公办并室招员工的募候时他,毫犹豫不地报名。了后来,他身和为教的师妻一子来起到了卡奇拉。卢于比20世纪09年后代期开发始有布关当地生卫疗医况状调查报告。的
我曾经卢问比是怎他么想这出主个意。的说:他“如当地也有像奥马果哈那样的供系统和污水水统系那么,们就能够我决问解。题是但你可能,等要上几年十间,时这些重的大政工程才市会工。完”以所,开始寻求技术含量低的他解决法。他想出方来方的法常不非起,眼在同事他眼里,这的个想法至非常甚可笑,那是就用肥皂。使
清单革命在动·医行业疗
卢比听打一到消个息日:用费消巨头品宝洁司公刚研发刚出一新型的抗种菌舒肤佳香皂,们迫切地他要证想明种这产新的品效。虽功然卢的比同事他是对能够成功没否有心,信但他是说服了还洁公宝司供提究资金,研并提且供箱成有含和不含三氯班卡消毒分成舒肤佳香的。皂比在卡拉奇的贫卢民窟里机挑随选了52居民个区来,“希自望”慈善机的构愿人志员周每会都在这些地方走串巷街发放,香,其中一些是皂有新型消毒成含分的皂香而另一些,则是一般的皂香他。鼓励们们人6种在情下使用香况皂每天用香皂洗一次:澡每;大次便之,擦拭婴后儿时候的,在或吃饭、做之饭,以及给前人喂他食前之要用香皂洗手随。,后愿志人员在会试地区收集当地儿童测病疾发率的相关信病,他们息要还收集11控个制地组区相关信息以进的参行对照,志比人员愿这些在区地并分发不皂。香
《柳叶》杂刀(L志naect于20)5年发0表了篇一里程碑的式论文卢比,他的和究研团在这篇论文队里报告他们了的研究果。在成年时间一,住里在验试民居区的庭平均家周每能得到够33块香皂.
。在段这时里,间论无试验的区民居用使种何皂香,地当儿的腹童发病率泻比都控制低组52百个点,肺炎分发率病降了48下百个点分而脓疱疹,这种肤细皮感菌的染病发率降了下3%5。他取们得结的果人感让非到常惊震。知道要当地,的穷不识人字居,住地分拥十,而且挤管不们他用何使种香,皂他的饮用水们清和用水洗是受都污到的染。
具有讽刺味意的是,洁公司宝认研究为果结常非令人失。因望添加了为消毒成分的肥并皂不比普通皂更肥加效有,通普肥就能皂达到非常理想的效果。虽贫然窟民各方面的件都条常糟糕非,使但用普肥通皂效果的确的让人啧啧奇称。
比告卢诉我,说个项这的成功秘目诀在就,于肥不仅皂仅肥皂是它还改变了人们,行的。为因志为愿者不并只分发肥皂是,他还通们过发分传宣册口或述向人们明应该在哪说些况下情用使皂肥。这点一是关至重的要如果你仔细。看数查就会据现发一惊个的事人:无实论是实在验组民区还居在是控组制居民区在,研刚究始开时的,每候家个庭均平每的周肥皂使量并不用是,而零每周是两,也就是块说他,们就开始使早用皂肥。了
么那这项,验试底到变了什改呢?卢么比诉我告,两有事情发件了变化。生先首,人不再们因经为济拮据少买而皂肥。住在里的人那们不觉并肥皂很得贵,且而大数家庭多会购都买皂,但肥我是希望他们们够能经常使用肥皂。这而试验让项地的贫困当民居不再过多考经虑济题。其问次这,项目让个们学会更人系统加地用肥皂使。一这点也非常是重的要。在
基斯坦、巴加拉国孟和他其南亚区地卢比和,的他团队人们对洗手的为进行行研究了他。们现,几发乎个人都每会在便后大洗。手说:“南他的亚民很爱干人。净”使洗即的手方离地得远很,在08%的况情下人们,是会跑过还洗手去。一数这会让大据数多机场在如的人厕感汗到颜但研。究员发人现,地居民当手往往洗不充分够他,们么洗得要快太了,要么洗大便只的后,或手者是用灰泥或土而,是不清用水肥和进皂清洗行。但这
试项验的改变了人们的行为确。志者在当地教人愿如何们正洗确,教他们要把手手分充湿打均勻,地抹肥皂,涂用较长间时手,搓最后还把要肥泡皂沫冲干净洗而,不要用衣服且擦洗干净来手的志愿。者教当还居民,在地他们本原不习惯洗的时候手也洗要手
卢。比解说释“当:的人地本们并不来惯在做习之前饭或,给在儿喂婴食之洗前。”手皂肥身也本一个关是键素因卢,说比:宝“洁司提供的公皂香非好常闻,而且当比地平人购买的肥时皂容易更泡起人们很,欢用喜它来
洗手。跨公国真司的很重顾客注的消费验。而体共卫生部门公官的员往往注重不这点。一”还有人,们欢喜从愿志者那获里免费得的肥皂,们将其他视礼为物,而志且愿们者不会他们对手指画。当地居民收脚的不只到礼有物,而且还能有改够他们善活质量并大幅生少疾减病发的生基本念。
理进促效的执有与有效行的权分
回在这次试顾验的时候欣我喜地识意到,不只这一是关于肥项皂研究,而的还且一次是关于清的单研。究想我道知是,在解的手术决全问安题的时,清候是单否也像肥皂能样简单、廉价、那效,而有且能广传为播。术手安问全题涉及多很面,虽然要开方发出单简效有、的能在够球全范围内解决一问这的题清还单需要长很间时我,也确定是否真的不够开能出发样这清的单但是当,一这议建在上被会提的时候,其他与会出士人却此做对了出极积应。
有人响提到哥伦了儿布童院医C(lumbos Cuhidrln's Heopista)l的成做法功他们。开出了旨在发少手减感术染的清。单染感儿是手童术最常中的并发症见一之。止防染感有最的效方除法了正确使消毒用巧技,就外在是生医开病切人皮前6肤0钟分的内口窗期病为注射人防性预生抗素。
注的时机是非射关常的键,待生医下刀再注射就晚了后但,如果射注太得,早等到手开始术的时,药候就力会退。研减显示究如,抗果素注射的生机恰到时处好,么仅仅是这一项那举就能措将染的感险风降低一。半就是算在开病人切肤皮03秒之前匆为匆其射抗生注,素体的循环系人统也有足时够将药间物送到输即被切开的组织将。中
是,这但个关步骤常常键被忽略。205年0哥,布儿伦医童对各院手项术录进行了记检。查们发他,有1/3以上现受阑尾切接除的患术儿没在有正确的口窗注射抗期生,素有的射得太注早有,的射注太晚得,有则的根本没注有射。
看这来是起非常愚的错误,蠢病人给注射抗素能难到哪生去里呢?便是医学即的院生都学不认会为医会在院这地方种错犯但,实并非如此。事病在被人推手入室术的时候,医人护往员往忙脚乱手,最可能他们忽被略就的是这不起种的步眼。骤给
人注病射生抗应素该麻是醉生医的责职而,在那个候时他们,关心的是如最何让病安全人平静地入而。睡对一个于赤身裸、体躺冰在的手术台冷上的8儿童岁来说,可这不一件是单简事的,情因为手室术里满是生人,陌这些将要切人他开身体的,这会他让感到十分害。怕术室里手意的状况和外扰因素还干有多很比如,设,会发生故备(障“个那色警示红灯应这么该闪一一闪?”吗,)再比病人如突哮然喘发,或作者急救
医生传呼刀主医,生他让马赶到上急救室。这当情况发些的时生,像候射注抗生素这的步骤样就容很被遗忘。易
清单命革行在·医动业
疗哥伦布童医儿院外的主任科仅是不一位儿心小脏术手家,专且还而一名是行飞,员他定决鉴航借业空做法的来决解一这问。他专门为题科外医设生计一份了“许起飞准清”单,将并其在手贴室术的板白。上清单上列出内容的非简单常在,术手开始前之,士护要促手术团队督执行查检程序,口并头认确病的人份和手身具术体位部这,是医些人员护手术开始前本来在要就做的事。情过不,张这单清还括了包一检查个,那就项确认已是给病人经射了抗生素,注或者手术,团队经已认病确人没有要使用抗生素必
。这清张单上就是些这容。内是,要想但让手术团停队下执来检查程序行,并将其成一变种惯习,却不一件容易的事是情仅,仅是置设这些查检目项不会起并到多大的用作所。,以这外位主任科外科医生、麻醉医将和护生士集召起,来向并他们细详明这么说做的因原。他还做了
一件似看怪奇事的情。设他计了一金个小属篷帐上,刻着面准许“飞”起这个字,几并将且其置在手术器放械件之中套。这帐个篷15厘有长米,正可好以把术刀手在下盖。面护必士须手在开始术将这个帐篷前放在置术手的上面。这样刀,术团队手就记会得执行查检程。序有还一件情也非事常要,在重士同意手术护始开,并将帐篷开之拿前外,医科生能下刀。不这一是微妙个的变,一张小小化清单却起到了的分权作用的。
清单力的量
哥布伦儿医童外院科任主清单的效果对行了评进估3个。以月,89%后受阑接尾除切的患儿在手术前术时注及射抗生了素。01个月后之这,比一例达到了010。使用清%单成了种一习,而惯且家大其中的对点达成一共识了那就是在必要,步的完骤之前成任,何一个术团队手成都员以叫停手可。
没术有张一单能清涵盖所有意外的虽然被这个故事深
吸引深但,我还心存是虑疑不。错,单的使用的确清让家这医院在手实施过术中程的个某面方得了显著到善改我很愿意,信他相的们术感染率因此而显著手下降但,,如是果我想们术让后发症并整的体病发率显下著降,么就那须必找到种一综性合的方法以避免医护,员人在术手过中程犯种各各样错误。的
最后多伦多大学,U(nviesrti of Tyorntoo外科医)系主学任理德·雷兹尼克查Ric(har dRezickn发了言)他。,他说的院开医了发一种围范更广包、21个括检查目的手术清单,并且项成完了一这单的清行性测可。试张这清单旨帮在助外手科术队避团手免术程过可中能生的发各
类错。误医护员人要对各检个项查逐进一行头确认,如是口否病人给注射预防了抗生素性血,库否是准备了病人可好能需要的血,袋重要的扫和描验报告是化在手术室里,否以及殊的医特疗设是备已否经位等。就
张清单还这定,手术团规在手队开始术前必须之进行团队“简”报。们他花要些时一就间些一要重事进行交项,如手流的术计时预有间多,病长的人失血量能是可多,少病是否有其他人病或疾要需意注的项事。
雷兹尼克未听从过建造大说师出历退舞史的台故事但,他本是地想能了到建行筑业解决方法的即通,任过检务和查沟通查检来应越对来越复杂问题。的此对其他,些一家专也表了示同赞。
位一自约翰·来霍金斯大学的胰普外腺科生马丁·马医里卡(Marti Manary),给k们我看了张含有18个检查项目一的清单在。过去的5个中月他们医,院有11名医生与参了这张单清的试测还。一些专家有来加自利福尼亚州的凯泽疗集团医Ka(sire)他们开,的发单有3清0项个目比多伦,多大和约学翰霍普·金斯学大的单清诞生得更。早是但上,面到提这些的单都遵清相同循的计设理。
世界各念地术手死的亡要原因不外乎下列主种4,它们别是分染、出感、不血彻底消毒和意外的对于。前3种致原死因科,学和经已验经我为提供了一些们简而有单效的防预施措我们自认为这。举些一措直施实很好,得事实并但非此如不。过,只这一些简是单的误错,经的清典对单它于非常们有。用以,所述清上都包含单针了这对种3致死因的原查检项目
。单清言宣团队
开在始作之前,工须进必行团“队简”报,就些重一事要项行进流交
但第。四种死原致,因也就是意,外前3与截然不种同这。错误类源于手本术身的复性杂,竟,毕我要们给人病开膛肚破去,他们体除内的灶病不。过这些,清的单发者开乎似都清醒意地识一点到没:有一清张能够单盖所涵有意外况情所以他。一们致为认当此,类情发生况,时最效的解有方法是决医护人员让停下来,行进分充的流,交让他像们队团样,共一对同每病人面临的独特潜个在威胁出做断。
判也这许切看一来都是起摆着明事的,情但单清的用使味着意传统手术实施式发方了重大生变革人。们前以手把术看做个是人表演外,科医就像钢琴演奏生一样家,演是奏大师。所以手室术英语里在仅不做叫“opertiag roon”,m可还以叫“o做preatig tneahtr”e(剧)。后面这种叫院不无法理道因,为术手室就外是医科的生舞台。科外医生在光下走上灯台舞,病人静地躺静在手术台上,助辅人各员就位,各师大的彩演精就出要始。
现开,外在科
手术变得越越来复,外科医杂认为自生也己着随手的术发展不断改而进我们。自为手术认里室的医人员已护能经够像个真一的正团一样互队相作,协令人但尴尬是的,究发研,现其他术团手成员队常不清楚病常可人会能面什临么险风不,清自楚应该己哪为可些能现出问题做的好备准他们,时甚至有不楚为清要何行某进台手一。在术项调一查,研究中对者300刚刚位进完行术手的医人护员进了行访问结果每8。个访者被就中有人报一告说直,主到刀生医刀下,他时才们道知术的具体手部位在哪。里布
莱·恩克塞顿(斯riBa Sexnto)n约翰是霍普·斯金大学心学理的领人物。他军做所的一列研系揭究了示样一个严酷的现实,那就是这在的手术现队团距成离为真正团的队有还很长的路走。要在项研一中,他究来自5对国家个1的00位0手室医护人员术行了进查,这些调家分别是国美国德、国以色、、意大列利瑞士。研和究发现,虽然有6%4被访外的医生科为认团队的作合质很高量但只,有93的麻醉医%和28生%护的士也一持观致点,醉科麻院实住习医生也么这的想例比小,只更有01%。塞斯顿克还现发每,个外4医生中就有1人认为,资历较浅科的团成队员没有格质疑资资历较的外科医深所生做出的决定。清单
宣
进行言效团队合有作阻力的来“事不自关,高己高起挂”消极的度。态细的分工致让团成队员只关心己自手的上情事而对,他其员碰成的问题到不闻不。
问进有行团效合作队的最大碍障其实是不偶暴跳如尔雷挥、着手舞术刀、人让胆战心的惊科外生。不错,医有外些科医的生做得比确过火。较实但际上进行有效,团队作的更合大阻力来自“事关不己高,挂高起”的消态度。极致细分工让的队团员只关心自成己手的上事情而对其他,成碰到员问题不的闻不。无论问在是手术即将始开的时候还是,载乘满的飞机客滑跑道的向候时或,是者数米高的百天大摩拔地而起的楼时候,种这想法是非常都危险的而,这个题问医在疗行业为尤出,突我在自己的术室手里就碰过。到
几年前,当还是一我实名习生医时的候在,一次术中,手位一深的资科外医生然对突我身边的一名住院另实习医生大雷发霆因,这为医生位他对的术计手划提出质了疑,所以命他令这没大没小的个家离伙开手台,术到墙站角好去面好思过。壁这位住但医院拒生不命,所从以个那气暴躁的前輩就把脾他赶了出术室,还以手犯为上由理劝说院,给予那方医个生停处分。职清单宣言
我不们应割该裂看待地项任各务,为只认把自要分内的己工作好做行就了,是而应为了更好该实地现团队目标的贡献而
自己力量的。
于某些工作对说,团队来合可作能的确是常困非难。的极在端杂复情的况下我们,得不不靠依分和工各自掌的握业专能技。就手术室来拿说,吧能你在里那到找刀医主、生理医助、生助理士、巡护回护和士醉麻生。他医们各在的专自领业域都里大是,师每个都接受人了多年训,练些训练就是这要让他成们为家。专是,但们不他该割应地看裂待各项任,认务只要把为自分己内的工做作就行了,而好应该为了更好地实团队现目而标贡献己自力量的这要。求们我想子把法看似独的立务有机任衔接起地来并不断学习用,队团作的协式方应来对种各可能生发的问题。
我曾认经和谐的为团队作是合可遇而不求可的。偶我会碰到尔这难样得的历经,个每人开都足力,通马力作合,积极对面种各困难整个,团就像一队个人一样。
清单革命行动在·医业疗
有一,我为次个80岁一老人的施实救急手术在,之此一前,周刚刚做完他脏手心,而且术恢得复很好。但前一在天晚,上的他腹部然突开剧始烈疼。痛了早到上疼,感痛一步进剧了加我到。外普病科探视房位这病人只,他见在病床上躺,体因身疼为而痛作蜷团。他一心跳超过的每钟10分0次而,心且律不,血压也齐已经开下降。每当我始碰触他腹到部的时候他,都得疼像好要床上从起来一样蹦。
他很楚自己出了清问大,题他似但乎并没感到害有。怕
“我该怎么办们”他咬?着问牙我。
告诉他我很,能有可一血个块阻凝断他了的道肠脉动供血。种情况这和中就一样,风只过不切被供断血不是脑部,而是肠的道没。有新鲜了液,血他的肠道会疽,坏还破会裂。如果不动手术话的,就保不命了。但住就算是动手术了也未,必能过去。挺类手这的存活术率只有05左右%。即他能走下手使术台等待,他的也可能是会多很重严并发症。他可的能要需呼用机呼吸吸,用插或管进食。这个人已病经过动一大手次术,身非体虚常弱而,且事已年。我高问他是否意愿动再次手一。
他术出了给定的回答,但肯希望我能先和他妻儿取得的系。我联打话电知了他们通他,也们同动手术。于是意我打电,给调度台话明了说情,让况们他马为我上备准好术室手和手术队团,找都可以,只谁要人凑把了就齐行
。在个一小时内之,病就人被进送了手术。当室医人护在员里集那并准结开始备工作的时候,我得一个觉正的真队正在形团。巡成护回杰士(Ja)向y人做了病我介自绍并,向病人说在场每明个人一的职责。手术理助护士史夫蒂(tSve)已经e上了穿术衣手,戴了上无手套,菌在无菌手术站械器旁已经做好了,备准。
高级醉医麻郅(Z生hi正)在他指导和的院实习医生住索尔(Thro进行)流交,们一他边备准物药器和械,边一查手术计检划是有否题问。实习外医科若生阿(Joaqui金)手m导拿管尿在站的我身旁,待人病睡入,后会他立将导尿刻插管病人入膀的胱
。间时滴答滴地走答着,我耽们搁越久,病人得死坏肠的子会越多,就情病会变越来越得,而重他生存的望也会希随之得变来越越渺。在场的茫每一医护人位员清都地意识到了醒这点,一不是一件容易做到的事。这真做到正位思换考,急人之所急病想,人病之所,并想有说得没么那单。但简的我手术队团的确做到,了们他动行捷敏有,条不紊,调一步致眼。的这台手术下常非难,但没困有什么困能难够阻我们挡
这。病人个头个很大,子脖很短,容肺量很小,以,在所醉麻后给他入插呼导管并吸容不易但。郅已提经醒大家可能会过生发类问题。大家此都好了预案做他,和索尔能需要可器的也械准妥当了备若。金阿和用手我刀术切开病人的腹部,我了们现发右侧的他肠结经变黑已死坏,了并没有但裂破剩下3/,4的肠和所有小肠看起结似乎没有什么来题。这实在是个好消问息,因受为损围范不大但在我。切除们人病侧结右的肠候时却发现,剩下的肠结况也不妙。情
正常的肠结起看来该应健是的康粉,色但我们现病人发的肠结上布着硬币散大的小紫斑色,块看阻塞来右结侧主肠脉的血凝块动也塞阻给左了结肠供侧血动的分支脉所以。我们得不把病不人米多1的结长肠部切全除并,施肠实口术,把造的肠他接入一子用个盛放排泄来的物袋子史蒂夫事。先经已想到这了可种能,他杰拿让我们来需的要开牵器。阿若金轻推了一下我,提醒我病人把部的腹口切得更开大一。些所进我行的每个一操都作到了得的全力他协助。我们将病阻塞的动人血管脉段一一地钳住段、除和结扎。病切人每一的创处都面不在地流停血,为坏因疽造的毒制破素坏血了功凝。但是郅能索尔早就和好做了准备,不停为地病人液输输血。际实上自手术开,始以来病,人血的已压回经升了多许。我当提病到需要接受人症监重护时的候郅,他已经说好做安了,排把情况并知了通重症监医生护。
由于们通我合作力,而是各自不阵,这位病人活为了来下我们只。花了个两小多就完成了这时手台术病。的重要人体都征十分定稳,几后天就可出以院了病。人家把功劳归于我属一人,个但心里很清楚,少了我我团队的我什也么不干成。个手整就术像曲交响一一样乐满了充谐和之。美
一那次,我们确的进行了有的团队合作效但。我还认是这一切是可
为遇而不可求,是的天意让我这们些在那天下午人凑了一起,到并生发奇妙的了学化应。虽反我和然经常郅起一做手术,但和我以杰史及蒂已夫数月经没合有了作,阿金若已经有也很没久有和同我处个手术室了,而我一和尔只索作合过次一在。此之前我,这们个6人从未作为个完整的一团实队施一过台手。在任何一术家大院里医,这情况种不少见。我所并的在院医有24个手术室,关相的医护员有10人0多0人你,是总能在团队中找到够新孔面。然虽队合团对于手术的作功是非常成要的,重但是否能够到做这一的确点很难是测的。但预不知何原因,是当我这6个们凑到人一的时候,一切起这么就自而然地然发了生这。实在一是件妙可言的事情。不激活
团“合队”检作查目项虽
我觉得然只足够幸运才能有碰可以进到行效合作的有队团但,文提到上的些那单的清设者却创计造出种一有意为之可的能他们。持认坚:医为护员应该在手人术前就手的具术情体况行进交,流至要在手术少开始前花分一钟时进行间简短讨论,的他认为们这促是团队合作的进个一好方。法橄榄运动员球所以之在次每球开之聚在前一起讨战术,商也出于是同的相因原这。清单些还上出了列一个助于有促团进合作的队查项目检,那就医护是人员在术开手始前之应熟该知彼此姓的名这让,我到感非好奇。常
对这于内容,项翰约霍普·斯大学研发金的单写得清为最明确新:团的队手在术始开前之,每一团个成员必须介队绍己的姓名和职自,比如,务我“主是刀医阿图生葛·文”,德“是我回巡士杰护·鲍尔斯”,我是麻“醉生熊医”郅。清单宣言
清单要有一个上有于助进团促队作的检查合目项因,为不知道此彼名姓的人往不能很往好合作。
地开的时候我觉得始这个法做点矫情,并对其实际效有果表深疑。但事怀证实,这个明骤步经是过心精计的,设各心种理学研究都支持这样个一不而喻的言结:不知道彼此姓名论人的往往不能很好合作。而约翰地霍普金斯大·学的心理家学布恩·莱塞斯克顿做的研所究说明,一结这论样同适用手于室。术
在一研究项中,和他他的队团硬头皮着刚刚进行对手术且完惫疲不堪的护医员进行调查。人个被访每者被问及都个两题:问刚在刚行完进这台的手术,中你团队成员对间之沟的通情如何况分?评他其队团员成名字的叫什么?究研现发,在半数手术,中队团员成不清楚彼的此姓。名但是,团当成队知员彼此姓名道时的,候们他于对沟通状的评分况著提显了高。约翰
·普金斯霍大学其和他学大的学还者发,现当士有机护在会手开始术前介绍自己之的
名字,提醒并家大意手注术可中能遇的风险时到,们会他加更动地主在术手注中各类意题问并提出,解方案决研。究者这种情况称为“激活现将象。一”开就始人有让机会发言够提高能们主他参与和表动达见意的极性,能够积强他们增责任感的。
这些研究的调范围有限查,得的出论结还具不普有适性但。这是些初的步调查果结我让到看了希。在此望前,之要想高外提科医生能的力并大度减少幅术手病对造人成的伤害只能依靠,加专业训练强增加医和的实践经生验。在但些一市城,里手术队团对却这些不凡同响清单进行了测试的,而且取得都了令人慰欣的结果。清单的力
约量·霍普翰斯金大学研的人员究测量了们开他的发清对促进单团合队作起到的作所。用共11个外有医生科意同加参试,验中包其括名普7科医外、两生名形外整科医和两生名神外经医生。3科个月,后在们带领他手术的队中团认,团队合为状作十分理况的想人比例从数68跃升到%29。加%福利尼州亚凯医疗泽集的研究团员人对也他们开发清的单进了为期行个月6的测试,总共涉3500台及手。在术期间,手此团术成队对员于队团合作围氛的评分均由值“”变好了成非“常好”,工员的工作满意度上升了19百个点,分术手室士护离职率的从3%2降到下7了%。清单
还让医人护员避免了许错多误,比如在次执行一查检程序过程的中手术团队发,现,一瓶氯钾被换成了抗化生。素这一错误如果有没及时正纠病人,能会可因而此命丧。有还次一手术,度室调手把术类的写错型。了术团手得队通知要到病人为实胸施廓切术,开种手这术的口切常非非常,但大际上,实病人需要受接只的胸是镜腔检,查类这术的手口不切一到厘米。长
在多而伦多研究人,员在术室里实手观察地了手清单术使的效果用虽然。们他只观了察81台术,但在其手的中1台手术0,清单中手术让队团现了发重的问严,比题如有在术前没为病人射抗注素,生防预外意情况血袋没有的准好备。清单止一不发现了这些问题次,此外,有还一与病些独人病特相关情具体问的题然竟也发被现了我真。的想没到清能单发现它够。们
清单命在行革·医动疗业
多伦多在究研人员的报告提中到了一个用脊使麻髓醉腹的部手。术在进这行手术类时,怕哪病只人是觉有一得点点痛,他也疼该及应向医护人员时告这一情况报因,为可能这味意麻醉着失了,麻醉效生医要补需麻醉剂充。但个这人有病重的神严经病,无疾用法言进语行沟,通只用手比划进能表达行在。术手,我们中般一会定固住人的手和病手,臂以防止人病不意地用经手抓术手单,或
触碰科外医和生术手位部但。在这手台术,如中病人果手的和手也被固定臂住话的会就出大问。题手在术始开前之,手团队术没并有识意这到个题。问外医科走生手术室,穿进上手衣,术上无带菌手套,到走手术台前因为需要执。检查行清单,他有没直接始手术,而是开停来和下其他员商讨成天的手当计划,报告术里记录了们的他段对一。
“话在醉方麻有面么问题什需要意吗注”?外医生问道。
科“一有个题问,人病发有障音。”碍麻醉医生答道
外科医生。想想说:“这可能了让会们无法我解了的神经功他状能。”况
麻醉生医此表示同意并说对:“道和病人我量商了好手势进行沟用通。”
“这样的,我话就们不能固他定手臂。的外”医生说。科醉医生麻点了点头。手术队随即团出想了个一办法这,个法办能让病既的手人自臂由动,但活不会又他抓到手术让单
“。我担还心手术里的人太多室了,麻醉医”继续生说,道“噪声和员人动走能可会干扰们我与病的人通沟”
。“们可以我求要在场人的保持安静。外科”医说。问生题就样解这决了。冗
和含糊长清不代的价
这些研还不足以究说清单能够实明现界世生组卫制定织宏伟目标的那,是就以低成较本大幅度地降低后术并发的症发率,而病且目项效果还的要能被够准确测量但是。在这,次内瓦会议日束结的时,我候们致一为认,得值进一次大行规的模术手安全检查清单试。测
—个作工小组负将责过测试经的不同清单合成一张清单。这张并清有单个3查点检,每一到检查个,点术手团队就须停下来完成相必关检的查序程,后才能继然续这3个检查。分点别是实施麻前、开醉刀以前及手术束后患结者离开术手室之。前工小组根据实作时间节施点的不同,将关过敏有抗、素生麻醉、备设的等查检项目别分归不同的检查点于之下他。们所有把够能到想的以可提手高术全性安其他的查项目也都检了进去。他们还加在查表检中置了沟通设查检,项手室术里的每人个都在手术开始之前知道要他其员成的姓和名职责,且每个而都人可对以手术计划可能发和生问题的表意发见。
我决们定先在全各球地的些医院进一行规模的小试性测究研世界卫生组织,承诺这为项研提供资金究。感我非到常奋,兴对验的结试非果常观乐回到。波士以后,顿我不及迫待地要亲自想测一下试这清单了。张
单清命在革行动·疗业医我把清单
打印来,出并带了手到室术还把,己自日在瓦内得获启示告诉的护士和麻醉了医生。我
说:我们“不能试能看试张这不了起清的单?清”的单容内分详细十,从备检查到设生抗注
素射再到术前讨,无所论不包。手术队的其团成员他用怀的疑眼看了看我光,他但并们没有出反对意提见。“行啊不管你说,什,我么们照就做了是”。不这我是一次第出稀想奇怪、古稽滑可的主意笑,他们了此已经习以对常。
为把清我单交了给回护士巡迪,并她在让当恰的时进候行第一分部检。15分钟查后,我们将要病人实对施全身醉麻,于是我说“等:下,一清呢?单
迪”说“我已经:成啦。”她完把单清递给看我所有检查项目都打上了钩,。“不不
不每个,查项检都目要需经口头确认,这过是张一团队清。”单我。
说“里哪有写”?问道。迪我又了看看清,她单对是,上面的并没写清楚有一点。
这“好,还是吧你把它念出来请。”迪耸
了耸肩然后开,逐始一出念检项查目。但些有目项棱模可两,如比护,士只是要确认需个每团队成都了解病员的人敏症呢,过是需要还出说体的具敏症名称。这些过惑困让场的每在人个觉得都些有耐不,烦术手上的台人病也开始得变动不安。
躁一切都好吧“?她”问。道我告
诉没她有题,问我们是只执在安行全查检序程,并她请心放。
际实上,自我也己被这冗张且长含糊清的清单给不惹了。我觉恼得张清单已经开始这散我们分注意力,的而是不帮我们助好更地心手术台上关病人的。了那
天没结还,我们就束止使用停这清单张了。连就在我们己自手术的里它都室不发挥能用,作那更就别望指能在它全范围球提内手术高的安性全了
。