2012.4.20杭州少儿医疗保险参保指南

杭州少儿医疗保险参保指南

1. 少儿医疗保险的参保对象有何规定？ 少儿医疗保险的参保对象包括：

1）本统筹地区城镇居民户籍（指不含萧山区、余杭区的本市市区非农户籍，下同），未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在本统筹地区就读的中小学生。

2）非本统筹地区城镇居民户籍，在本统筹地区中、小学校就读，且其父母一方已参加本统筹地区社会保险（含基本养老保险、基本医疗保险）的中、小学生。

其中，已参加新型农村合作医疗或省、市、区级机关事业单位子女统筹医疗的少年儿童，可不参加本市少儿基本医疗保险。

2. 如何办理少儿医疗保险参保缴费手续？

每年6月1日至9月15日为下一医保年度参保缴费时间，参保缴费办理地点为就近的街道（乡、镇）劳动保障站和本市各级医保经办机构（以下简称少儿医保代办单位）。 符合参保条件的中小学生可在学校领取《杭州市少年儿童基本医疗保险参保登记表》，由家长填妥后持本人户口簿（含原件和复印件，下同）、一寸照片一张至少儿医保代办单位办理参保缴费手续。

未就读的本市城镇居民户籍18周岁以下的少年儿童，可由家长持本人户口簿、一寸照片一张直接至少儿医保代办单位现场填写《杭州市少年儿童基本医疗保险参保登记表》，同时办理参保缴费手续。

新生儿、户籍关系新迁入本市的少儿或中途转入本市中、小学校就读的中、小学生，应当在符合参保条件的3个月内办理登记缴费手续，在同一结算年度内，缴费标准不变。 符合保费免缴条件的少儿，应于每年8月份统一到各级医保经办机构办理参保手续。其中，孤儿由其所在的孤儿院、其他监护机构或监护人凭相关有效证件；其他符合免缴条件的参保少儿，由父母或法定监护人持有效期内的《杭州市困难家庭救助证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》办理参保手续。

4. 少儿医疗保险缴费标准有何规定？ 少儿医疗保险费按年缴纳，缴费标准为每人每年100元，其中参保少儿家庭缴纳65元，财政补贴35元。

参保少儿家庭缴纳的少儿医疗保险费，可由参保少儿父母所在单位报销。

参保少儿中的孤儿、持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》家庭的少儿或持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的本统筹地区户籍残疾少儿，可免缴少儿医疗保险费，其应缴纳的医疗保险费由财政承担。

杭州市人民政府可根据本市经济社会发展和少儿医疗保险制度的实际运行情况，适时调整少儿医疗保险缴费标准及医疗保险待遇。

5. 少儿医疗保险与基本医疗保险如何衔接？

参保少儿符合城镇基本医疗保险参保条件的，应在少儿医疗保险待遇享受期终止后的3个月内，办理城镇基本医疗保险参保缴费手续，并按基本医疗保险规定享受相关医疗待遇。 6. 少儿医疗保险的医疗待遇结算期有何规定？

每年9月1日至次年8月31日为参保少儿的医疗保险待遇结算年度。

新生儿和异地转入本统筹地区的少年儿童，自按规定办妥当年度参保手续并足额缴费的次月起，享受当年度（结算年度）剩余月份少儿医疗保险的有关待遇。 7. 少儿基本信息变更后如何办理相关手续？

参保少儿在参保期间出现姓名、身份证号码变化时，应及时至各级医保经办机构办理变更手续。

8. 少年儿童基本医疗保险待遇有何规定？ 在一个结算年度内，参保少儿发生的符合少儿医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费（起付标准以上最高限额以下部分），由少儿医保统筹基金与参保人员按规定比例分担。少年儿童医疗保险费的开支范围，按照基本医疗保险的开支范围以及增补的少儿用药目录执行。

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入基本医疗保险医疗服务项目目录的器官移植后的抗排异治疗。

参保少儿发生的规定病种以外的普通门诊费用，少儿医保统筹基金不予支付。 9. 参保少儿如何办理住院手续？

需要住院治疗的参保少儿，可凭定点医疗机构出具的住院通知书和《杭州市少年儿童基本医疗保险住院凭证》直接办理住院手续。

符合规定病种条件的参保少儿，可持二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市城镇基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告等相关资料，其中患有精神分裂症、情感性精神病的，需持由精神病专科医院出具的相关医疗证明，报医保经办机构核准后，发给统一印制的《杭州市城镇基本医疗保险规定病种专用病历》。

患规定病种疾病并已办理专用病历的参保少儿，可自行选择两家定点医院做为本人的规定病种定点医院进行治疗，就诊时须持本人的规定病种专用病历。在一个结算年度内，参保少儿发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。 14. 参保少儿的医疗费用如何结算？

参保少儿在定点医疗机构发生的医疗费，属于个人负担的，由参保少儿与定点医疗机构直接办理结算手续；属于少儿医疗保险基金支付的，由定点医疗机构与医保经办机构按规定结算。

15. 参保少儿转外地治疗有何规定？

参保少儿患疑难重症，本市定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的，可由三级及相应定点医疗机构填写《杭州市城镇基本医疗保险转外、急诊登记表》，经市医保经办机构登记后，可转外地（限上海、北京两地）医疗机构就医。转外地治疗期间所发生费用由个人支付后，凭《杭州市少年儿童基本医疗保险住院凭证》、本人就诊病历、《杭州市城镇基本医疗保险转外、急诊登记表》、有效收据原件、费用明细清单、医嘱记录单复印件、出院小结及医疗机构等级证明，到市医保经办机构按规定审核结算。其中符合少儿医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理10%，再按相关规定结算。 16. 参保少儿临时外出期间发生急诊住院的有何规定？

参保少儿临时外出期间因急诊须住院治疗时，可选择当地定点医疗机构就医，并须在15日内（遇节假日顺延）到医保经办机构补办登记手续。所发生费用由个人支付后，凭本人《杭州市少年儿童基本医疗保险住院凭证》、就诊病历、《杭州市城镇基本医疗保险转外、急诊登记表》、有效收据原件、费用明细清单、医嘱记录单复印件、出院小结、医疗机构等级证明以及急诊住院证明，到市医保经办机构按规定审核结算。其中在直辖市、省会城市、

计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按相关规定结算。 17. 因急症在非定点医疗机构急诊住院的有何规定？

参保少儿因急症在本市非定点医疗机构急诊住院治疗的，须在3日内（遇节假日顺延）持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。所发生的费用由个人支付后，凭就诊病历、《杭州市城镇基本医疗保险转外、急诊登记表》、有效收据原件、费用明细清单及医疗机构等级证明，到市医保经办机构按规定审核结算。

18. 哪些医疗费用可列入少儿医疗保险基金的开支范围？

1）国家、省规定的基本医疗保险药品目录所列的西药、中成药和中药饮片费用。 2）国家、省规定的基本医疗保险诊疗项目所列的费用。

3）国家、省和本市规定的基本医疗保险医疗服务设施标准所列的费用。 4）按规定列入基本医疗保险开支范围的定点医疗机构自制制剂的费用。

5）因急诊在本市非定点医疗机构或本市以外的非营利性医疗机构就医发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费用。

6）符合国家、省和本市规定的其他医疗费用。

19. 哪些医疗费用不能列入少儿医疗保险基金的开支范围？

1）在国家、省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的； 2）未经批准在非定点医疗机构就医的； 3）用于科研、临床验证的； 4）在执行试行收费标准期间的；

5）因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的； 6）出国、出境期间发生的；

7）临时外出期间，因急诊住院超过15天未办理登记手续的；

8）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的； 9）国家、省和本市规定不列入开支范围的其他费用。

20. 参保少儿个人应承担的医疗费有哪些？

参保少儿个人应承担的医疗费包括自费、自理、自负三类。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：空调费、生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指参保人员因病需要进行特殊检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品等，需先由个人支付一定比例的费用。如：CT检查费的5%。

自负：是指住院起付标准部分、住院起付标准以上部分，以及规定病种医疗应由个人按比例承担部分的费用。