ICU护理小贴士
护
重 理
症 医 学 小
1
科
提示
标准护理单元要求
● 床单位:铺备用床,备枕头(套枕套)、被子(套被套)、铺床单、橡胶单、中单,
床处于平放状态,与床头齐平,床栏无胶布痕迹,床无破损,床尾齐绿线 ● 监测导线:标准导线(ECG 、NBP 、SPO2)缠绕整齐,放置在监护仪上 ● 床头吊塔柜:清除已转走病人物品,柜内物品按标准放置,干净无灰尘 ● 床头桌:与床尾齐平,距离床尾10cm ● 病历:患者相关记录整齐放在床头桌左上角 ● 治疗车:要求干净,无杂物,按治疗车标准配置
● 床下无杂物,地上无落
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格拉斯哥(GCS )评分
睁眼反应:
自发性睁眼反应 声音刺激睁眼反应 疼痛刺激睁眼反应 任何刺激均无睁眼反应 语言反应:
对人物、地点、时间等定向问题清楚 对话混乱不清,不能准确回答有关物,地点,时间言语不当,但字意可辨 言语模糊不清,字意难辨 任何刺激均无任何反应 运动反应:
3
4 3 2 1 5 4 3 2 1
可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应 4 疼痛刺激对肢体过屈(去皮质强直) 3 疼痛刺激对肢体过伸(去大脑强直) 2 疼痛刺激四肢无反应 1
Richmond 躁动-镇静量表(RASS )
4
Ramsay 镇静评分
1、躁动 病人焦虑 躁动不安 2、安静、合作性镇静 病人配合 有定向性 安静 3、镇静 病人对指令有反应(理想镇静) 4、深度镇静 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应
5
灵敏
5、麻醉状态 嗜睡 ,对轻扣眉间或大声听觉刺激反应
迟钝
6、深度昏迷 嗜睡,无任何反应
动脉压与中心静脉压变化的临床意义
6
中心静脉压监测
零点:右锁骨中线第四肋
7
胸外
8
心脏按压
(1)按压平面:硬质平面(如按压板or 地面) (2)按压者位置:患者右侧;
(3)按压部位:胸骨下1/3(剑突上两指); 两乳头连线中点的胸骨上。 (4)按压姿势:双臂伸直,重直下压; (5)按压幅度:4 5 cm; (6)按压频率:100次/min ;
(7)按压间隔:压松相等, 比为1:1;间隙期不加压 (8)按压连贯:按压中尽量减少中断;
(9)按压周期:在 30次内,保持双手位置固定; (10)按压比例:压/通比例 = 30∶2。
9
胸外心脏按压位置
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机体反应水平分级(Reaction Leuel Scale,RLS )
RLS-1 清醒:神智清除,没有反应的延迟。定向准确,没有嗜睡。
RLS-2 嗜睡或意识模糊:观察对轻刺激的反应。嗜睡:病人处于倦睡状态,表现有反应轻度迟钝。意识模糊:病人被唤醒后,在回答下列三个问题时至少一个错误:1、你叫什么名字?2、你在什么地方?3、现在时哪年哪月?
RLS-3 非常嗜睡或意识模糊:观察对强刺激的反应。
RLS-4 昏迷:能定位疼痛,但不能去除疼痛。定位疼痛:检查时身体处于平卧位,双臂放于身体的侧面。1、按压乳头根部,病人的手臂可上抬高于胸部的位置;2、按压指甲,病人能够移动另一只手超越身体的中线。
RLS-5 昏迷:有躲避疼痛的作用。躲避疼痛:1、按压乳头根部,病人转动面部面向对侧;2、按压指甲,病人虽不能定位疼痛,但有明显的缩手动作。 RLS-6 昏迷:强痛刺激时肢体屈曲(去大脑皮质状态)。肢体的屈曲运动:对强痛刺激,腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动,但没有定位或躲避疼痛的动作。 RLS-7 昏迷:强痛刺激时肢体背伸(去大脑状态)。肢体的背伸运动:对强痛刺激,上肢或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲,又有背伸,应记为RLS-6
RLS-8 昏迷:强痛刺激时机体没有反应。强痛刺激没有反应:重复给予强痛刺激,病人上下肢及面部均没有任何反应。
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机体反应水平分级(Reaction Scale,RLS) 根据病人是否具有四项功能之一(语言应答、眼球定向运动、遵嘱运动、去除疼痛), 迅速判断病人的意识水平,区分有意识反应及昏迷两个档次。 RLS 共分为8级,RLS1-3属有意识反应;RLS4-8属昏迷状态。
意识反应:机体处于唤醒状态,至少表现有下列四项功能之一:语言应答、眼球定向运动、遵嘱运动、去除疼痛。
昏迷:是机体的无意识反应,不能表现有意识反应中所定义的功能。 轻度刺激:喊叫病人的名字、摇动病人的肩膀、或搓擦胸前皮肤。 强痛刺激:吸痰、或5秒钟用力按压眼眶、乳头根部、胸部或指甲。
RLS 每上升或下降1级,均有明显的临床意义。医护人员在连续观察病情时,只需描述瞳孔和RLS ,就可以准确了解病人的意识状态以及颅脑损伤有无恶化。
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肾上腺素
用法:1mg/次,静注,3-5分钟可重复
作用:α, β肾上腺素能受体兴奋作用血管收缩-血压上升、 心肌收缩力增加
微量泵配置方法:K g ×0. 3→+N S /G S =50m l 1m l /h =0. 1u g /(k g 。m i n )
去甲肾上腺素
作用:
①激动血管的α1受体,使血管收缩,主要是小动脉和小静脉收缩 , 皮肤粘膜血管收缩最明显,其次是肾脏血管
②较弱激动心脏的β1受体,是心肌收缩性加强,心率加快
微量泵配置方法:K g ×0. 3→+N S /G S =50m l 1m l /h =0. 1u g /(k g 。m i n )
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异丙肾上腺素
作用:
①对心脏β1受体具有强大的激动作用,表现为正性肌力和正性缩率作用 ②激动β2受体,舒张血管 ③激动β2受体,舒张支气管平滑肌
微量泵配置方法:K g ×0. 03→+N S /G S =50m l 1m l /h =0. 01u g /(k g 。m i n )
去氧肾上腺素
作用:
①主要激动α受体,有明显的血管收缩作用。作用与去甲肾上腺素相似,但较弱而持久,毒性较小
②可反射地兴奋迷走神经,使心率减慢,并有短暂的散瞳作用。对心肌无兴奋作用 微量泵配置方法:K g ×0. 03→+N S /G S =50m l 1m l /h =0. 01u g /(k g 。m i n )
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多巴胺
作用:
①1~2ug/kg.min兴奋多巴胺受体,使肾和肠系膜血管扩张。 ②2~10ug/kg.min兴奋心脏β受体,增加心肌收缩力和心输出量 ③>10ug/kg.min 兴奋α受体收缩血管
微量泵配置方法:K g ×3m g →+N S /G S =50m l 1m l /h =1u g /(k g 。m i n )
多巴酚丁胺
作用:
①兴奋心脏β1受体使心肌收缩力增强,对心率的影响较增强心肌收缩力相对要小 ②小剂量对α受体作用弱,但由于心肌收缩力增强,心输出量增加,肾脏灌注相应得到改善,尿量增加。大剂量时对α受体兴奋作用明显,周围血管收缩
微量泵配置方法:K g ×3m g →+N S /G S =50m l 1m l /h =1u g /(k g 。m i n )
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硝普钠
作用:扩张血管,有强力降压作用,用于高血压危象的治疗。 微量泵配置方法:K g ×0. 03→G S =50m l 1m l /h =0. 01u g /(k g 。m i n )
硝酸甘油
作用:用于冠心病心绞痛的治疗与预防,也可用于降低血压或治疗充血性 心力衰竭。
微量泵配置方法:K g ×0. 3→+N S /G S =50m l 1m l /h =0. 1u g /(k g 。m i n )
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阿托品
作用:
①解除平滑肌痉挛:松驰多种内脏平滑肌,对过度活动或痉挛的平滑肌松驰作用较显著。作用部位比较:胃肠>膀胱>胆管、输尿管、支气管。 ②抑制腺体分泌:唾液腺. 汗腺>呼吸道腺体>胃腺 ③眼 :散瞳 、眼内压升高 、调节麻痹 ④心血管系统:心率增加和传导加速 ⑤中枢神经系统:
较大剂量(1~2mg )可轻度兴奋延髓和大脑。 中毒剂量(>10mg), 由兴奋转入抑制(昏迷等)
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咪唑安定 丙泊酚
消除半衰期短 水溶性
镇静、抗焦虑作用强
顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合应用 肝脏代谢,肾脏排泄
对心血管和呼吸影响小 拥有特异性拮抗药物氟马西尼 诱导质量: 维持效果: 恢复质量 :18
平稳, 迅速, 可靠 容易控制镇静深度迅速, 后遗效应小
重症医学科重症病人护理分级管理
Ⅰ级监测:生命体征不稳定+ICU支持手段使用中 专人护理
Ⅱ级监测:生命体征稳定+ICU支持手段使用中 护士:床位=1:2~3 Ⅲ级监测:生命体征稳定+无ICU 支持手段+潜在危险 护士:床位=1:3~4 Ⅳ级监测:生命体征稳定,随时可转出ICU 护士:床位>1:3~4
1、生命体征不稳定参考指标
(1)血液动力学不稳定,容量负荷正或负衰竭,或血压、心率严重异常。 (2)呼吸频率/节律严重异常。
(3)出血量﹥100ml/h,或腹围增加迅速(腹部外科)。 2、ICU 支持手段
(1)需要血管活性药物维持血压或降血压。 (5)床边血液净化或血浆置换等。
(2)需要严密的容量管理或心功能管理。 (6)内环境严重异常需要ICU 严密监测与处理。 (3)需要呼吸机辅助(控制)支持。 (7)需要持续血制品输入。
(4)呼吸道分泌物增多,需要及时清理。 (8)其他病情变化,随时需要调整支持手段。
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重症医学科重症病人护理分级管理
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重症医学科管路护理规范
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