慢病自我管理工作方案的通知

各乡镇卫生院，县疾控中心：

为做好我县慢病患者自我管理工作，推进各乡镇慢性病患者自我管理小组的建立与活动开展，根据省级慢病示范区创建相关要求，制定《2012年宁海县社区慢性病患者自我管理工作方案》,现印发给你们，请认真贯彻落实。

二〇一二年九月二十五日

2012年宁海县社区慢性病患者自我管理工作方案

随着工业化、城市化、老龄化进程加快，我国慢性非传染性疾病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿，已成为我国居民生命和健康的最大威胁，是重大的公共卫生问题。慢病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高，慢病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，给社会和经济带来了沉重的负担。慢病形势的不断加剧与慢病患者数的不断增加早以与相对较少的慢病管理人员构成了矛盾，慢病患者必须积极参与自己的保健服务，提高自身的能力，在更多的时间内实现疾病的自我管理。为做好我县慢病患者自我管理工作，推进各乡镇慢性病患者自我管理小组的建立与活动开展，根据省级慢病示范区创建相关要求，特制定本方案。

一、目标

1、慢病患者在自我管理技能支持下开展自我保健。

2、到2013年自我管理小组全县各行政村（社区）覆盖率达30% 二、工作要求

1、开展患者自我管理工作的行政村（社区）必须要有一组患者自我管理小组。

2、一个自我管理小组活动人数为15—20人，为糖尿病或高血压患者； 3、每个小组确定具有一定知识水平、热心负责的组长一名，例如：居委会干部、退休教师、医护人员，也可以本身就是患者；4、患者自我管理工作各乡镇卫生院需落实专业指导医生一名；

5、落实基本固定的活动场所，配有基本的讲课设施；

6、自我管理小组培训课程为6次，每周开展一次，即培训时间一个半月，要求内容包括以下六部分：自我管理介绍、合理膳食、运动、控制体重、情绪管理、戒烟限酒。

7、培训形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。 8、自我管理小组培训课程结束后的定期病友交流、讲座等活动与课程由各乡镇卫生院自行安排，无需分小组进行。常规开展高血压、糖尿病俱乐部活动的卫生院可以把自我管理小组的成员纳入相应俱乐部参加后续活动。

三、工作内容

1、确定活动开展村（社区） 2012年10月底前，各乡镇、街道（跃龙街道除外）选择一个行政村（社区），开展患者自我管理工作。跃龙街道每个社区均要求开展患者自我管理工作。

2013年1月底前，各乡镇、街道患者自我管理工作开展覆盖本辖区30%的行政村（社区）。

2、组织培训

县疾控中心对各乡镇卫生院培训工作方案及自我管理的技术要点。各乡镇卫生院专业指导医生对慢病患者自我管理小组的组长进行二级培训，并根据要求开展培训的六个方面，帮助小组长确立讲课内容。

3、工作落实

⑴各乡镇卫生院根据本工作方案，把慢性病患者自我管理工作纳入年度工作计划与总结。

⑵患者自我管理小组活动的资料按统一的台账要求整理。

⑶县每季度社区办工作例会，各乡镇卫生院汇报与讨论自我管理小组工作开展情况。

⑷2012年底各乡镇完成首批的慢性病患者自我管理小组的标准化培训。 4、经费安排

今年首批慢病患者自我管理小组安排经费2000元/组，作组长或指导医师讲课补贴及活动经费。

四、职责与分工 1、县卫生局

负责全县慢性病患者自我管理的总体协调和经费保障。 2、县疾病预防控制中心

负责对全县慢性病自我管理工作的业务指导和相关资料的整理与汇总。 3、各乡镇卫生院

负责确定活动小组的组长；指派专人负责此项工作；对组长进行技术培训；指导组长制定相应课程；负责小组资料的整理与汇总。

4、组长

负责日常小组活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生进行沟通；做好日常活动必要资料的收集。

五、总体进度安排

1、2012年9月25日～9月29日：方案制定并发文；对各乡镇卫生院负责人进行方案和技术培训。

2、2012年10月8日～10月30日：各乡镇卫生院确定开展患者自我管理工作的行政村（社区）；各乡镇卫生院确定活动小组的组长，对组长进行二级技术培训；指导组长制定相应课程；每组确定15-20名组员。

3、2012年11月1日～12月31日：各小组开展活动共计6次课，每周一次；各乡镇卫生院做好小组活动的资料收集。

4、2013年1月1日～1月15日：各乡镇卫生院按照统一台账要求做好相关资料整理，把纸质材料上交县疾控中心。

5、2013年1月15～1月31日：各乡镇卫生院根据患者自我管理工作覆盖30%行政村（社区）的要求确定其余开展该工作的行政村（社区）名单。

6、2013年3月1～3月30日：各乡镇卫生院确定工作所覆盖30%行政村（社区）的患者自我管理小组的组长及组员名单，并把纸质名单材料上交县疾控中心，要求开展工作的行政村（社区）至少有一个患者自我管理小组。

附件：慢性病患者自我管理工作台账整理模板

附件：

2012年宁海县 社区卫生服务中心 慢性病患者自我管理工作档案 责任医生 目录

1、慢性病患者自我管理工作计划

2、慢性病患者自我管理小组登记汇总表

3、慢性病患者自我管理小组成员信息登记表 4、慢性病患者自我管理小组活动记录汇总表 5、慢性病患者自我管理活动人员签到表 6、慢性病患者自我管理小组活动记录表 7、慢性病患者自我管理工作总结

慢性病患者自我管理工作计划 宁海县 镇乡（街道） 慢性病患者自我管理小组登记汇总表

慢性病患者自我管理小组成员信息登记表

慢性病患者自我管理小组活动记录汇总表

慢性病患者自我管理活动人员签到表

慢性病患者自我管理小组活动记录表