糖尿病病例

一、患者，女，51岁，教师。

现病史：患者一年，心烦热，多汗，，情绪激动，伴间断，头胀，心慌2年，双下肢浮肿半年，加重一周入院。

既往史：23岁怀孕。妊娠期合并“妊娠高血压”，当时血压150--165/85--95mmHg,曾服硝苯地平治疗，产后一年血压正常停药，妊娠足月顺产1女婴体重4.9KG。

家族史：父母均患有高血压，冠心病，糖尿病。患者有明确的高血压，冠心病，糖尿病家族遗传史。患者妊娠期合并妊娠高血压，足月顺产1巨大胎儿，其母有相同病史。

体格检查：P96次/分。R22次/分，BP158--180/90--110mmHg。肥胖体型，体重86KG，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，心浊音界向左下扩大，心律不齐，可闻及频发早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性收缩期杂音A2＞P2，双下肢浮肿。

辅助检查：血常规，电解质：正常。尿微蛋白＜200MG/24小时，血尿酸：498mmol/L，肝功：ALT49U/LAST56U/L。血肌酐132mmol/L。空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小时13.9mmol/L 糖化血红蛋白7.9%，空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小时13.9mmol/L 糖化血红蛋白7.9%胆固醇８.９ｍｍｏｌ／Ｌ甘油三酯3.8mmol/L，高密度脂蛋白0.98mmol/L 低密度脂蛋白3.01mmol/L。心电图：，频发室性早搏，左室高电压。24小时动态心电图：阵发性心动过速，伴ST-T改变。室性早搏2540个/24H，二连律45个房性早搏105个/24Ｈ。

问题１：患者的诊断是什么？诊断依据？

解说：１高血压二级，极高危２３.２型糖尿病４高胆固醇血症５ （１）高血压二级，极高危：高血压二级收缩压１６０－１７９ｍｍＨｇ，舒张压１００－１０９ｍｍＨｇ．极高危组（合并≥３个危险因素）：高血压，冠心病，糖尿病家族史，妊娠高血压，巨大胎儿胎产史，糖尿病。

（２）心律失常：心率９６次／分，心律不齐，可闻及频发早搏，24小时动态心电图：阵发性心动过速，伴ST-T改变。室性早搏2540个/24H，二连律45个房性早搏105个/24Ｈ。 （３）２型糖尿病：空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小时13.9mmol/L 糖化血红蛋白7.9%，成年后发病（多在３５岁以后）

（４）高胆固醇血症：胆固醇８.９ｍｍｏｌ／Ｌ（乳糜血）

（５）更年期综合症：闭经一年，心烦热，多汗，耳鸣，情绪激动，高血压，心电图异常，血脂代谢异常，血糖代谢异常。

问题２：初步治疗方案是什么？

解说：（１）降压：氯沙坦钾５０ｍｇｑｄ，阿司匹林１００ｍｇ每晚一次，比索洛尔２.５ｍｇｑｄ。

（２）降糖：二甲双胍０.５ ＢＩＤ 餐中服比格列酮１５ｍｇ每天早上一次。 （３）降脂：辛伐他汀２０ｍｇ每晚一次。

（4）降尿酸：别嘌醇100mgtid

（5）中药辅助治疗,改善心律失常，更年期症状。坤宝丸9gbid ,蔘松养心胶囊0.8gtid。 治疗一月后复查，患者心烦热，多汗，耳鸣，症状明显改善，情绪稳定，心慌，头晕头胀消失，双下肢浮肿消退。胆固醇6.9mmol/L,甘油三酯3.1mmol/L,高密度脂蛋白1.01mmol/L,低密度脂蛋白2.91mmol/L,血肌酐110mmol/L.血压130/95mmHg.心电图：心率80次/分，偶发室性早搏。空腹血糖5.6mmol/L,餐后两小时8.6mmol/L,糖化血红蛋白

6.9%，血尿酸418mmol/L.

问题3：根据患者一个月治疗的复查结果，下一步该如何治疗？

解说：治疗方案调整为：氯沙坦钾50mgqd,辛伐他汀40mg每晚一次，阿司匹林100mg每晚一次。比索洛尔5mgqd.

治疗一年后复诊，患者体重68Kg，精神情绪稳定，无不适主诉。空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时7.6mmol/L.糖化血红蛋白6.4%血压，心电图，血脂正常。

综合点评：1.对于糖尿病合并高血压病的治疗用药要全面掌握患者血糖代谢及其他化验指标，有利于掌握患者降压药物的选择及调整，更好更全面的控制血压，血糖，预防及延缓靶器官的损伤。

2.高血压大的治疗策略应着眼于患者整体的危险因素，而非仅仅降压本身，对于合并高血糖的高血压患者血压应将至130/80mmHg以下。

3.联合药物治疗作为多数高血压患者的首选治疗方案，尤其是心血管危险水平增高或显著增高的患者，60--70%的患者需要两种或两种以上药物治疗。

4.他汀类降脂药主要降胆固醇，同时降甘油三酯，使用时要注意患者是否有肌肉酸痛，骨关节酸痛的症状，其副作用是可引起肌溶解，若出现副作用应停用他汀类药物

二、王某，女，65岁，身高158cm，体重66kg，BMI26.4kg/㎡。

现病史：确诊史18年，合并155/95mmHg,，糖尿病。曾用过格列吡嗪，二甲双胍等口服降糖药，血糖控制不佳。

辅助检查：血糖：空腹11.4mmol/L,餐后2小时18.9mmol/L，HbAlc14%，尿糖（+-）尿蛋白（++),血压170/100mmHg.

诊断：2型糖尿病，高血压，冠心病，

问题1：该患者的治疗原则是什么？

解说：治疗原则：控制饮食，适当餐后运动，规范降糖药物并积极降压，扩张冠张动脉，保肾治疗。（1）控制饮食：主食4两/日。（2）控制蛋白摄入一两/日。（3）加强三餐后运动30--40分钟。（4）决定合理用药及用药强度。

问题2：对于该患者如何进行合理的药物治疗？

解说：（1）降糖：胰岛素 根据血糖的情况调整。（2）降压：卡托普利25mg tid 尼群地平 10mg tid .(3)扩张冠状动脉：加用阿司匹林100mg qd.(4)保肾：金水宝胶囊3粒，tid，六味地黄丸30粒，bid.

问题3：经上述治疗方案知了周后，血糖空腹6.5mmol/L，餐后2小时7.8--8.6mmol/L.尿糖（--），尿蛋白（+）。血压140/90mmHg.该患者下一步应如何治疗？

解说：治疗方案做如下调整：

（1）降糖：胰岛素20IU/日，早上8IU，中午6IU，晚上6IU。如患者无低血糖现象，继续应用此量，长期维持治疗。如出现低血糖现象，可酌情减量。2--3个月复查HbAlc,血糖（空腹和餐后两个小时）。

（2）降压治疗继续保持上述治疗方案。

治疗方案评：

该治疗方案经济实惠，体现依据循证医学，使用可减少合并症的治疗方法降糖，体现糖尿病合并肾病的降糖治疗的最佳方案，体现糖尿病降压，肾病多靶点联合治疗理念。

本病例患者中年女性，确诊糖尿病18年，血糖控制不佳，并伴高血压，冠心病，合并肾病，为糖尿病合并大血管，微血管病变，应积极降糖，减少并发症发生发展。

1。降糖目标：空腹＜7.0mmol/L (1--2周）餐后2小时＜11.0mmol/L(3--6个月）HbAlc＜7.0%

2.降压达标：120/70mmHg(1--2月）

3.应用胰岛素：因已伴有肾病，需积极降糖，且只能胰岛素治疗，尽量不用口服降糖药治疗。根据血糖情况可缓慢加减药量，逐渐达标。血糖下降要平稳，不能太低，以免发生急

性心脑并发症。

4.不同机制降压药联合应用，尤其应首选ACEI或ARB类降压药。血压控制要达标120/70mmHG.

5.减少植物蛋白摄入，控制摄入蛋白质0.8g/(kg.日），加用保肾中药。定期复查肾功，尿常规，评估肾功能