大面积脑梗死 治疗指南(2015)

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生堡塑墅匡堂苤查２Ｑ！鱼生！旦箜！！鲞箜！塑ｇ塾垫！丛！旦塑里！亟！塑堕垒盟垫！鱼：ｙＱ！：！！：盟Ｑ：！

・缺血性脑卒中・

美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南（２０１５））解读

杜伟

庞长河

薛亚轲王振华焦洪亮吴立新魏新亭

４５００５２郑州，郑州大学第一附属医院神经外科（杜伟、庞长河、薛亚轲、焦洪亮、吴立新、魏新亭），重症医学科（王振华）

通信作者：魏新亭．Ｅｍａｉｌ：ｗｅｉｘｉｎｔｉｎ９７７７＠１６３．ｃｏｍ

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７ｌ一８９２５．２０１６．０１．００１

【关键词】脑梗死；脑水肿；【中图分类号】Ｒ７４３．３３

去骨瓣减压术；

重症监护病房

【文献标志码】Ａ【文章编号】

１６７１—８９２５（２０１６）０１—０００２—０４

Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ

ｏｆ２０１５Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

ｏｆＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ

Ｌａｒｇｅ

ＨｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃＩｎｆａｒｃｔｉｏｎ

ｆｒｏｍ

ＮｅｕｒｏｃｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＳｏｃｉｅｔｙＬｉｘｉｎ，ＷｅｉＸｉｎｔｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ

ＤｕＷｅｉ，ＰａｎｇＣｈａｎｇｈｅ，ＸｕｅＹｏｋｅ，ＷａｎｇＺｈｅｎｈｕａ，正∞Ｈｏｎｇｌｉａｎｇ，Ｗｕ

ｏｆ

Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｉｒｓｔ

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Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷｅｉＸｉｎｔｉｎ岛Ｅｍａｉｌ：ｗｅｉｘｉｎｔｉｎ９７７７＠１６３．ｃｏｍ

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｅｒｅｂｒａｌ

ｃａｒｅ

ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｃｅｒｅｂｒａｌｅｄｅｍａ；Ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅｈｅｍｉｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ；Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ

ｕｎｉｔ

大面积脑梗死（１ａｒｇｅｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃ

ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，

ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ＧＲＡＤＥ）体系，将证据来源分为：极低质量、低质量、中等质量、高质量。

２．推荐力度：综合证据来源级别、风险效益比、患者价值观以及费用等多种因素将推荐力度分为“强推荐”和“弱推荐”２级。

ＬＨＩ）也称恶性大脑中动脉梗死。是导致人类死亡或残疾的重要疾病。此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。为此，在美国心脏协会／美国卒中协会（Ａｍｅｒｉｃａｎｈｅａｒｔ

ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／Ａｍｅｒｉｃａｎ

ｓｔｒｏｋｅ

ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＨＡ／ＡＳＡ）

二、诊断评估

１．影像学和超声检查：ＣＴ和ＭＲＩ有助于判断预后，建议ＣＴ和ＭＲＩ动态监测脑水肿变化（强推荐，低质量）。经颅彩色超声可以辅助监测脑水肿，尤其适合床旁检查（弱推荐，低质量）。

２．诱发电位：发病２４ｈ内脑干听觉诱发电位（ｂｒａｉｎ

ｓｔｅｍａｕｄｉｔｏｒｙｅｖｏｋｅｄ

《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南（２０１４）》基础上【”，美国神经重症监护学会（ｎｅｕｒｏｃｒｉｔｉｃａｌ

ｃａｒｅ

ｓｏｃｉｅｔｙ，

ＮＣＳ）、德国神经重症监护和急诊医学学会（Ｇｅｒｍａｎ

ｓｏｃｉｅｔｙ

ｆｏｒ

ｎｅｕｒｏ—ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ

ｃａｒｅ

ａｎｄ

ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ

ｍｅｄｉｃｉｎｅ）７Ｅ集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决ＬＨＩ治疗中遇到的诸多ｌ临床问题制定了２０１５年《大面积脑梗死治疗指南》闭。该指南对提高ＬＨＩ临床诊疗水平具有重要的指导意义。现结合国内外新近发表的相关文献解读如下。

ｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ，ＢＡＥＰｓ）双侧

振幅超过５０％提示病情严重，可考虑发病２４ｈ内床旁行ＢＡＥＰ检查（弱推荐，极低质量）。

３．脑电图：动态脑电［］（ｅｌｅｃｔｒｏｅｎｃｅｐｈａｌｏｇｒａｍ．ＥＥＧ）监测对于提示预后有一定参考价值，可考虑发病２４ｈ内床旁动态ＥＥＧ监测（弱推荐，极低质量）。高质量的动态ＥＥＧ监测有望成为指导预后的无创监测工具（弱推荐，极低质量）。

４．有创多通道监测：微量渗析以及有创颅内压

一、证据来源级别和推荐力度

１．证据来源：指南以循证医学为依据，采用“推荐分级的评估、制定与评价”（ｇｒａｄｉｎｇ

ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ

ｏｆ

ａｎｄ

万方数据

主堡塑墅匿堂苤查垫！鱼堡！旦箜！！鲞箜！塑ｇ塾鱼！堕！坐Ｑ塑！鱼：！！堕坠垒盟２Ｑ！虫ｙ！！：！！：丛Ｑ：！

・３・

监测、组织氧分压监测等有创检查的价值目前尚不明确，不推荐给ＬＨＩ患者常规有创多通道监测（弱推荐，极低质量）。

三、内科治疗相关问题

１．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压（ｃｅｒｅｂｒａｌ

ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ

ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＰ）。平卧位颅压增高，但ＣＰＰ也随之增加。大多数ＬＨＩ可取平卧位．但应注意预防误吸：对伴有高颅压者，可取头高３００位（弱推荐，极低质量）。

２．呼吸道相关问题：ＬＨＩ常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。（１）气管插管：格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）＜ＩＯ、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积＞２／３大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者．应行气管插管ｆ强推荐，极低质量）。（２）气管插管拔除：意识障碍和吞咽困难都可导致拔管困难，而再次插管却可增加重症监护病房（ＩＣＵ）患者的致残率和致死率。对于不能交流和配合动作的ＬＨＩ患者，满足如下条件就可以尝动作、存在咳嗽反射且不耐受气管插管、未使用镇静和镇痛药物（强推荐，极低质量）。（３）气管切开：一项费用【３１。对于拔除气管插管失败或７～１４ｄ不能拔除降低颅内压。此法虽数分钟就可起效，但维持时间３．镇痛和镇静：ＬＨＩ急性期如伴有疼痛、紧张和有学者认为唤醒试验可减少部分ＩＣＵ患者机万方数据

了上述结论。对伴有高颅压的患者．此疗法有导致严重颅内压增高的可能。故不建议每日对ＬＨＩ患者行唤醒试验，特别对于易发生高颅压危象者：可通过检测颅内压和ＣＰＰ来指导镇静，如出现机体不适则

应取消或推迟每日唤醒试验（强推荐，极低质量）。

４．吞咽功能评估和肠内营养：脑卒中急性期吞咽困难发生率为３０％～５０％。早期行吞咽功能评估（如ｇｕｇｇｉｎｇ吞咽功能评估表）可有效降低肺炎发生率；吞咽激发试验不需要患者主观配合，用于不随意吞咽功能筛查。内窥镜吞咽实验也不需要主观配合，还可对吞咽困难确诊并进行分类。光纤内镜可用于严重吞咽困难且不能配合的患者，可靠性强。ＬＨＩ患者停用镇静药物、拔除气管插管后应尽早行吞咽困难筛查（低推荐，极低质量）。

有研究表明，早期肠外营养可使伴有吞咽困难的营养不良脑卒中患者获益：而伴有吞咽困难、肠外营养超过２周或不能耐受留置胃管的ＬＨＩ患者可行经皮内镜胃造瘘术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ

ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ

ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ，ＰＥＧ）。指南建议应尽早给伴有吞咽困难的ＬＨＩ患者鼻饲（低推荐，极低质量）；美国国立卫生研究院卒中量表（Ｎａｔｉｏｎａｌ

ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＨｅａｌｔｈ

Ｓｔｒｏｋｅ

Ｓｃａｌｅ，ＮＩＨＳＳ）高评分且内镜提示吞咽困难的

ＬＨＩ患者在ＩＣＵ治疗１～３周后，可以考虑行ＰＥＧ（低推荐，极低质量）。

５．抗血栓治疗：临床试验表明，脑梗死患者发病

７～１０

ｄ时深静脉血栓（ｄｅｅｐ

ｖｅｎｏｕｓ

ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．ＤＶＴ）

形成发生率为１１．４％，２５～３０ｄ发生率降至３．１％［４】。对血流动力学稳定且不伴有高颅压的ＬＨＩ患者应鼓励早期肢体活动以预防ＤＶＴ形成ｆ强推荐，极低质量）；而不能活动的患者应持续行预防性治疗（强推荐，极低质量）。短弹力袜可促使ＤＶＴ形成；长弹力袜不能预防ＤＶＴ形成，却有致皮肤溃疡、坏死、下肢缺血的风险；使用间歇充气加压装置可有效预防ＤＶＴ形成。因此，不推荐使用弹力袜预防ＬＨＩ患者ＤＶＴ形成（强推荐，中等质量），推荐使用间歇充气加压装置预防ＤＶＴ形成（强推荐，极低质量）。皮下注射普通肝素可以预防急性脑梗死患者ＤＶＴ形成，但有致出血的风险；低分子肝素疗效优于普通肝素，也比较安全，推荐低分子肝素预防ＬＨＩ患者ＤＶＴ形成（强推荐，低质量）。

６．抗凝治疗：伴有房颤的脑梗死患者即使接受了低分子肝素治疗，仍有８．５％的患者在发病１４

ｄ

内症状会继续进展嘲。因此。有发生血栓形成倾向的ＬＨＩ患者（例如房颤或人工瓣膜置人术后），发病２－４周可以考虑口服抗凝药物（低推荐，极低质量）。由于

试拔管：自主呼吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸针对ＩＣＵ患者的回顾性研究表明．气管切开可以改善预后并减少机械通气时间、ＩＣＵ治疗时间和治疗气管插管的ＬＨＩ患者可以考虑气管切开（弱推荐，极低质量）。（４）过度通气：过度通气曾用来收缩脑血管短暂；另外。过度通气可导致ＬＨＩ患者血管收缩加重脑缺血，恢复至正常碳酸水平后还可促使血管反射性舒张并增加颅内压。故不建议预防性过度换气（强推荐，极低质量），仅在出现脑疝时可以考虑短期使用以挽救生命（弱推荐，极低质量）。

抽搐，则需镇痛和镇静（强推荐，极低质量）。镇痛和镇静还可降低颅压，便于医疗操作或手术。但为了避免镇痛镇静导致的低血压、免疫抑制、血栓形成、延长昏迷和机械通气时间、药物不良反应等．建议在维持生理稳态和避免患者不适情况下，使用最低剂量的镇静药物并尽早停药（强推荐，极低质量）。

械通气时间并改善预后，但最近临床对照试验否定

‘４。

史堡塑经匿堂苤查２Ｑ！鱼生！旦箜！！鲞箜！塑￡坠也！堕！旦盟里！虫！型！型垫！鱼，ｙＱ！：！！：塑Ｑ：！

抗凝治疗有致脑出血的风险，因此早期抗凝需要依据临床风险评估和相关实验室检查（例如人工瓣膜置人术后、急性ＤＶＴ形成、急性肺栓塞、食管超声心动图证实心内血栓形成）（低推荐，极低质量）。伴有房颤的脑梗死患者口服阿司匹林效果虽不如华法林，但相对安全可靠。对伴有房颤或其他血栓形成倾向的ＬＨＩ患者，近期不考虑手术时，可口服阿司匹林（低推荐，极低质量）。

７．血压控制：迟发性脑梗死、大脑前或后动脉梗死都可导致神经功能恶化，故应避免低血压。指南建议对无继发脑出血的ＬＨＩ患者应保持平均动脉压＞８５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｌｄ＇ａ），收缩压＜２２０ｍｍＨｇ（强推荐，低质量）。脑梗死患者血压不平稳预示梗死面积增大、临床恶化，故ＬＨＩ患者在镇静、气管插管或手术时，应注意维持血压平稳，尤其在发病早期，更应当避免血压波动（低推荐，极低质量）。

８．药物治疗：（１）脱水药物：甘油可以降低脑梗死患者颅内压，但疗效不确定，甘露醇和高渗盐水比较安全。伴有脑水肿的ＬＨＩ患者．可使用甘露醇和

高渗盐水（强推荐，中等质量）。依据渗透压间隙（不

是血浆渗透压１来指导甘露醇使用剂量和治疗间歇（弱推荐，低质量）；依据血浆渗透压和血钠水平指导高渗盐水应用（强推荐，中等质量）。伴有急性肾功能障碍的患者慎用甘露醇（强推荐，中等质量）。高渗盐水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用（强推荐，高质量）。（２）糖皮质激素：糖皮质激素不能改善ＬＨＩ患者的预后．不推荐使用糖皮质激素防治脑水肿（强推荐，低质量）。（３）巴比妥类药物：巴比妥类药物曾用来治疗顽固性脑水肿。但前瞻性研究表明，巴比妥类镇静药物不能缓解ＬＨＩ高颅压症状．却可导致低血压。不推荐ＬＨＩ患者使用巴比妥类药物（强推荐，低质量）。

９．其他合并症处理：（１）血红蛋白：理论上，血氧对缺血脑组织的预后起决定性作用：临床中．给颅脑外伤和蛛网膜下腔出血患者输注红细胞可促进神经功能恢复。指南建议将ＬＨＩ患者血红蛋白浓度维持在０．０７ｇ／ｍＥ以上（强推荐，极低质量）；同时还要兼顾手术计划、血流动力学、心肌缺血、活动性出血和血氧摄取障碍等因素（弱推荐，极低质量）；另外，尽可能减少抽血化验的次数以减少医源性贫血ｆ弱推荐，极低质量）。（２）血糖：高血糖和低血糖都可增加急性脑梗死患者的致死致残率。对神经重症监护病房（ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ

ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ

ｃａｒｅ

ｕｎｉｔ．ＮＩＣＵ）系统回顾

发现，严格控制血糖并不能使患者获益．却容易发生低血糖而增加死亡率［司。可用胰岛素将ＬＨＩ患者血

万方数据

糖控制在１．４～１．８ｍｇ／ｍＬ（７．８～１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ）之间（强推荐，极低质量），不建议静脉使用糖水制剂（强推荐，极低质量）。（３）体温：低温可降低ＬＨＩ患者颅内压，对非计划手术的ＬＨＩ患者可考虑低温治疗（弱推荐，低质量），将体温控制在３３～３６℃，持续２４～７２

ｈ

（弱推荐，低质量），但应保持体核正常温度（弱推荐，极低质量）。另外，应注意低温可以导致肺炎、凝血障碍等不良反应，而复温时有颅内压增高的风险。

四、外科手术指征、手术时机和手术方式ＬＨＩ常并发脑水肿、高颅压甚至脑疝形成，单纯内科治疗预后往往很差，积极的外科手术常常能挽救患者生命。自从Ｓｃａｒｃｅｌｌａ首先提出了去骨瓣减压术（ｈｅｍｉｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ，ＤＨＣ）以来，许多研究已表明ＤＨＣ可以显著降低ＬＨＩ患者死亡率，提高生存率，因此ＤＨＣ应作为ＬＨＩ备选方案之一，而不必考虑年龄因素（强推荐，高质量）以及病变是否位于优势半球（强推荐，低质量）。

１．手术指征和手术时机：ＤＨＣ手术指征和时机目前尚未达成共识。由于不是所有ＬＨＩ患者都会出现严重的脑组织移位或脑疝．故预防性ＤＨＣ可能会导致过度医疗；而患者出现神经功能恶化、中线结构移位、环池受压甚至脑疝时再手术可能延误病情。有研究将６０岁以内ＬＨＩ患者发病４８ｈ内行ＤＨＣ手术与内科治疗进行对照发现，ＤＨＣ可显著降低ＬＨＩ患者死亡率（死亡率分别为２２％和７１％），但２组幸存患者的神经功能预后无明显差别同。还有人将ＬＨＩ发病２４ｈ以内和２４ｈ以外行ＤＨＣ进行对照，发现２４ｈ内行ＤＨＣ可降低死亡率，且发病６月和１２月以后的神经功能恢复也明显改善阐。Ｄｌａｓｈａｗ等［９】认为，患者接受内科治疗后神经功能障碍仍进行性加重，应在脑疝前行ＤＨＣ手术：Ｋｏａｄｚｉｏｌｋａ和Ｆａｚｌｔｌ０１认为，当患者出现脑疝症状即单侧瞳孔扩大、对光反射消失时，应该尽早手术：徐锋等…】认为，ＣＴ提示大面积脑梗死和水肿。中线结构侧移≥５ｍｍ可作为手术指征之一；ＡＨ～ＡＳＡ建议脑水肿加重患者意识水平进行性下降时应行ＤＨＣ手术【”。该指南建议，为达到较好的临床预后，应在ＬＨＩ发病后２４￣４８ｈ且脑疝发生前行ＤＨＣ（强推荐，中等质量）。对于６０岁以上的高龄患者，ＤＨＣ在降低死亡率同时常伴有严重神经功能障碍，因此．是否行ＤＨＣ还应尊重患者本人及其家属的意愿（强推荐。中等质量）。

２．手术方式：去除骨瓣＜１２ｃｍ可增加并发症。一般推荐骨瓣≥１２ｃｍ．有人建议＞１３～１４ｃｍ．甚至

史堡塑墅匡堂苤查２Ｑ！鱼生！旦箜！ｊ鲞箜！塑￡鱼鱼！丛！堕塑坐！鱼：』婴垒盟垫！鱼，ｙＱ！．！！，丛Ｑ：！

・

５

・

达上矢状窦，还有人建议切除颞肌以最大程度减压。其他相关问题（如骨瓣的保存、颅骨修补时机、自体骨或人工骨的选择）还缺乏临床研究。指南推荐骨瓣至少１２ｃｍ，而更大的骨瓣１４～１６ｃｍ可能提示更好的预后（强推荐，中等质量）。ＤＨＣ手术需要敞开硬脑膜以充分减压，但是否需要使用自体筋膜或人工硬脑膜减张修补还存在争议，切除梗死颞叶组织的临床疗效也不肯定。因此，只在特殊情况下才考虑切除梗死脑组织、减张修补硬脑膜或切除颞肌（低推荐，低质量）。

３．伦理学问题：ＤＨＣ可以降低ＬＨＩ患者死亡率，但幸存者常常伴有严重的神经功能障碍。由于对生活质量的理解还存在社会文化背景差异，故是否行ＤＨＣ还应充分考虑患者本人及其家属的意愿（低推荐，低质量）。

五、结语

该指南为ＬＨＩ治疗提供了重要的参考，但必须指出，指南依然强调医生丰富的临床经验和医患之间的沟通。另外，指南本身还需要在实践中不修改完善。

参

考

文

献

［１］Ｗｉｊｄｉｃｋｓ

ＥＦ，ＳｈｅｔｈＫＮ，ＣａｒｔｅｒＢＳ，ｅｔａ１．Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅ

ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｅｒｅｂｒａｌａｎｄ

ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｗｉｔｈｓｗｅｌｌｉｎｇ：ａ

ｓｔａｔｅｍｅｎｔｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅ

ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｆｒｏｍ

ｔｈｅ

Ａｍｅｒｉｃａｎ

Ｈｅａｒｔ

Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１４，４５（４）：

１２２２．１２３８．ＤＯＩ：１０．１１６Ｉ／０１．ｓｔｒ．００００４４１９６５．１５１６４．ｄ６．

【２］ＴｏｒｂｅｙＭＴ，ＢｏｓｅｌＪ，ＲｈｏｎｅｙＤＨ，ｅｔａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

ｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌａｒｇｅｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：ａｓｔａｔｅｍｅｎｔｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅ

ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｆｒｏｍｔｈｅＮｅｕｒｏｃｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＳｏｃｉｅｔｙ

ａｎｄ

ｔｈｅ

ＧｅｒｍａｎＳｏｃｉｅｔｙ

ｆｏｒＮｅｕｒｏ・ｉｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｃｒｉｔＣａｒｅ，２０１５，２２（１）：１４６—１６４．ＤＯＩ：１０．１００７／

ｓ１２０２８—０１４．００８５．６．

【３］ＲａｂｉｎｓｔｅｉｎＡＡ，Ｗｉｊｄｉｃｋｓ

ＥＦ．Ｏｕｔｃｏｍｅｏｆｓｕｒｖｉｖｏｒｓｏｆａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅ

ｗｈｏｒｅｑｕｉｒｅｐｒｏｌｏｎｇｅｄｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｙａｓｓｉｓｔａｎｃｅａｎｄｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ［Ｊ］．

万方数据

Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃ

Ｄｉｓ，２００４，１８（４）：３２５－３３１．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ００４０—８１６６

（０２）０００１１—３．

［４】ＤｅｎｎｉｓＭ，Ｍｏｒｄｉ

Ｎ，ＧｒａｈａｍＣ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｔｉｍｉｎｇ，ｅｘｔｅｎｔ，

ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ

ａｎｄｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ

ｏｆ

ｄｅ印ｖｅｉｎ

ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｉｎｉｍｍｏｂｉｌｅ

ｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ：ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｄａｔａｆｒｏｍｔｈｅＣＬＯＴＳｍｕｌｔｉｅｅｎｔｅｒ

ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．ＪＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔ，２０１ｌ，９（１１）：２１９３－２２００．

ＤＯＩ：１０．１１ｌ

１／ｊ．１５３８－７８３６．２０１１．０４４８６．ｘ

［５】Ｂｅｒｇｅ

Ｅ，Ａｂｄｅｌｎｏｏｒ

Ｍ，ＮａｋｓｔａｄＰＨ，ｅｔａ１．Ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒ－ｗｅｉｇｈｔ

ｈｅｐａｒｉｎ

ｖｅｒｓｕｓ

ａｓｐｉｒｉｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｉｓｃｈａｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅａｎｄ

ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：ａｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ

ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｓｔｕｄｙ．ＨＡＥＳＴＳｔｕｄｙ

Ｇｒｏｕｐ．ＨｅｐａｒｉｎｉｎＡｃｕｔｅＥｍｂｏｌｉｃＳｔｒｏｋｅＴｒｉａｌ［Ｊ】．Ｌａｎｃｅｔ，２０００，

３５５

（９２１１）：

１２０５—１２１０．ＤＯＩ：ｈｔｔｐ：／／ｄｘ．ＤＯＩ．ｏｒｇ／１０．

１０１６／Ｓ０１４０—６７３６（００）０２０８５－７．［６】ＧｒａｆｆａｇｕｉｎｏＣ，Ｇｕｒｒａｍ

ＡＲ，ＫｏｔｌｓＢ，ｅｔａ１．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｉｎｓｕｌｉｎｔｈｅｒａｐｙ

ｉｎｔｈｅｎｅｕｒｏｃｒｉｔｉｃａｌｃａｒｅ

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ｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ】．ＮｅｕｒｏｃｒｉｔＣａｒｅ，２０１０，１３（３）：３０７—３１２．ＤＯＩ：

１０．１００７／ｓ１２０２８．０１０．９４６９－４．

【７】ＶａｈｅｄｉＫ，Ｈｏｆｉｎｅｉｊｅｒ

Ｊ，ＪｕｅＲｌｅｒＥ，ｅｔａ１．Ｅａｒｌｙｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ

ｓｕｒｇｅｒｙｉｎ

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Ｎｅｕｒｏｌ，２００７，６（３）：２１５—２２２．ＤＯＩ：ｈｔｔｐ：／／ｄｘ．ＤＯＩ．ｏｒｇ／１０．

１０１６／Ｓ１４７４—４４２２（０７）７００３６－４．［８】Ｓｍｉｔｈ

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ＣｈｉｌｄＮｅｕｒｏｌ，２０１ｌ，５３（１）：

２９—３３．ＤＯＩ：１０．１ｌ１

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【９］Ｄｅｌａｓｈａｗ

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１９９０，２１（６）：８７４—８８１．ＤＯＩ：１０．１１６Ｉ／０１．ＳＴＲ．２１．６．８７４．

Ｄ，Ｆａｚｌ

Ｍ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ

ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙｆｏｒｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９８８，２３（２）：

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ＸｕＦ，ＺｈｏｕＢＨ，ＬｉＹ，ｅｔａ１．Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓａｎｄｔｈｅｒａｐｙｅｆｆｅｃｔｏｆｌａｒｇｅｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ

ＪＮｅｕｒｏｍｅｄ，

２００４，

３

（２）：

１２８－１２９．ＤＯＩ：

１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．

１６７１．８９２５．２００４．０２．０１７．

ｆ收稿日期：２０１５－０９—２８）

（本文编辑：张玲）

［１０］Ｋｏｎｄｚｉｏｌｋａ

【１１］徐锋，周炳华，李勇，等．治疗大面积脑梗死的术式选择与疗效