心内科护理大病历
一般资料:
姓名 杨学忍 性别 男 年龄 49岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 籍贯 陕西 民族 汉 文化程度 初中 入院方式 急诊平车 入院时间 2012.09.03 16:30 主诉:发作性胸痛14小时
现病史:14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,巴掌大小,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时后胸痛不缓解,就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF 、V7-V9导联ST 段斜行抬高0.01-0.02mV ;V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV”,查心肌酶谱未见明显异常,予阿司匹林“0.3g 、波利维150mg ”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“冠心病”收住。自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。
既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病”史,否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史,无输血史。无食物药物过敏史,疫苗接种史不详。
个人史:出生并长期工作于本地,无疫区疫水接触史,吸烟30年,约三十支每天,不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚,配偶原配体健,现有1子3女,均体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查:体温36. 5℃, 脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压108/60㎜Hg 。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,表情自如,平卧位,查体合作,无阳性体征。
心理社会状况:患者自诉,因所患疾病感恐惧焦虑;患者本人及家属均对本病不甚了解;家属关心照顾患者,支持治疗;家庭经济状况可,医疗费用部分来自于农村新合疗。 辅助检查及化验结果:
心电图(2012.09.03 06:13,外院)示:Ⅱ、Ⅲ、aVF 、V7-V9导联ST 段斜行抬高0.01-0.02mV ;V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。 影像诊断:双肺未见明显异常,心脏增大。 心动超声:左室下壁节段运动减低 左室整体收缩功能正常低限 左室大
心肌酶谱(五项)示:均明显升高 血、尿、粪常规示:无阳性结果
诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下、后壁心肌梗死 心功能Ⅰ级(Killp 分级) 客观评定D
目前主要治疗及护理:
冠心病常规护理,一级护理,低盐低脂饮食,测血压2次/天。 药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。
护理计划:
健康教育:
1. 饮食调节 冠心病病人在选择食物时 应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低,而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 ⑴可以随意进食的食物 ①各种谷类 尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜 如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。
④菌藻类 如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 ⑵适当进食的食物 ①瘦肉 包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉 去皮 。②鱼类 包括多数河鱼和海鱼。③植物油 包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类 包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋 包括蛋清、全蛋 每周2~3个 。 ⑶少食或忌食食物 ①动物脂肪 如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉 包括猪、牛、羊等肥肉。③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。 2. 戒烟限酒。
3. 心理指导 保持乐观、平和的心情,正确对待自己的病情。告诉家属要积极配合和支持,为患者创造一个良好的身心修养环境,生活中避免对其压力,防止不良情绪的产生。
4. 康复指导 ①运动前后避免情绪激动。②运动前不宜饱餐。③运动要循序渐进、持之以恒,平时不运动者不要突然从事剧烈的运动。 ④运动时应避免穿得太厚影响散热,增加心率。⑤运动后避免马上洗热水澡。 ⑥运动后避免吸烟。
5. 用药指导 嘱患者遵医嘱用药,教会患者观察药物疗效及不良反应,定时门诊随访。