手术视频解说系列(图文 视频):腹腔镜胆囊切除术
普外时间将陆续推出手术视频解说系列（图文+视频），今天给大家带来的是一例简单的腹腔镜胆囊切除术。
手术操作者：金堂县第一人民医院，普外科，陈卓主治医师，昵称：桌子（丁香园 ID：drr320）。
手术解说者：金堂县第一人民医院，普外科，陈卓主治医师，昵称：桌子（丁香园 ID：drr320）。
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下面回到本文正题。手术开始前，先简单介绍下基本设置。
术中使用的是单极电刀，电切模式选择的混切 2，35W。电凝也是 35W（也有电刀的混切模式在电凝这边）。电钩的头坏掉了（绝缘的部分破了一块），这个对手术造成了影响，大家会在后面看到。
体位：头高脚低 45°，左倾 15°。
本次手术用的三孔法，三孔分别位于脐上（如果患者肚脐和剑突的距离很短，我们选择脐下，如果下腹，盆腔做过手术，则尽量选择脐上）剑突下和右上腹。气腹压力 13 mm 水柱，进气流量 3L/分（对操作比较困难者，我们会用到 8～15L/分）。
初学者用四孔法会更容易上手，但简单的腹腔镜胆囊切除术作为入门级腔镜手术，即使用三孔法难度也很低，在缺人手的基层医院很有优势。
我们直接从做好戳孔开始。
手术视频
视频约 16 分钟，建议 WIFI 下观看。
图文详解
1. 观察
虽然手术简单，这一步可以快，但不能省。我们可以看到胆囊周围没有粘连，胆囊没有充血水肿，提起胆囊可以看到三角区结构清晰，胆总管和胆囊管都能看到，胆囊血管隐约可见（图 1）。顿时心安：这个手术超级简单有木有。
图 1 提起胆囊可以看到三角区结构清晰
我们还可以看到肝脏很嫩，有很多黄色的脂肪颗粒，患者的脂肪肝比较重。这是一个异常情况，每个手术中的异常情况的发现，一定要首先想想这个异常情况对我们手术有什么影响（肝硬化和胆管裸露在肝表面的病人就问你怕不怕）。事实上，脂肪肝对本手术操作基本上没有影响，运气不错。
既然是简单的手术，我们可以给自己定个小目标，比如我做简单的胆囊，目标是从开始解剖到胆囊切下控制在 20 分钟内，胆囊不能破，出血量少于一张小纱条。
2. 解剖胆囊三角
解剖胆囊三角是这个手术的关键点，有些文章作者认为要从后胆囊三角开始解剖，我个人认为，哪里好做就先做哪里。
先切开浆膜，此时电钩采用混切 2 模式，也有人喜欢用电凝模式以减少出血，桌子认为在保证不出血的情况下，电切离断组织速更很快，作用时间更短，对周围组织的热灼伤更轻一些。
在用电钩的时候一定要注意电钩的方向和手上力道的方向，切忌将电钩用力的方向指向胆管。
打开胆囊三角前方的浆膜（图 2），这例选择的位置距离胆总管稍远，初学者这样做就可以了，足够熟练之后，可以选择更靠近胆总管的位置。
图 2 打开胆囊三角前方的浆膜
用电钩切开胆囊三角前方的浆膜需要注意 2 点：（1）只切浆膜；（2）不要误伤周围组织，包括肝脏。 如果想做得更精细，可以计划好切开线，将切线做得平滑。
再继续切开胆囊三角后方的浆膜（图 3）。
图 3 打开胆囊三角后方的浆膜
回到前方，继续向胆囊底方向切开浆膜（图 4）。
图 4 向胆囊底方向切开浆膜
在这一段的操作中，很多人会用电钩灼伤肝组织。这对某些做惯了肝切除的医生来说可能会不太在意，觉得无关紧要。但桌子建议尽力避免，一个优秀的外科医生在手术过程中越是追求卓越，越是会遇到更多困难，想办法克服困难是我们进步的必经之路。
池畔教授说，很多时候我们能不能克服困难在于决心有多大。桌子也不只灌鸡汤，还有干货。此处技巧有 3 点：
（1）适合自己的电刀模式，桌子自己感觉混切比电凝好；（2）控制手上的力道，动作轻柔，切开浆膜的过程中，九分靠电钩自己的切割作用，一分靠手上的力量；（3）切开的瞬间松掉脚上开关。
在视频中大家可以注意看下（从 01：55 开始和 03：15 开始的操作），桌子在手术中没有因为操作的关系灼伤肝脏，但电钩前方的绝缘层破损，对肝脏有烧灼，实属无奈。
回到该手术中，继续用电钩掏空胆囊三角（图 5）。
图 5 用电钩掏空胆囊三角
在胆囊三角区的解剖中，电刀的解剖比弯钳钝性分离更有优势。电刀的解剖出血更少，解剖清楚，支持钝性分离的人认为电钩在分离的过程中有潜在的损伤胆管的风险。桌子个人意见是，我们熟悉了手中的能量武器，解剖清楚就不易损伤。
此处操作的个人技巧：（1）能用电切就不用电凝；（2）能用低电量就不用高电量；（3）减少持续输出时间；（4）钝锐结合。
我们选择的是 35W，所有操作没有持续通电 1s 以上的，在 1s 内不能将浆膜切开的情况下，桌子都是分次用短时间的通电进行切开。
我们已经将胆囊三角区解剖完成（图 6）。先看胆囊动脉，胆囊动脉通常在淋巴结旁，这个病人的胆囊动脉粗细比较正常，这意味着通常不会有比较粗大的胆囊动脉分支，如果分离出的胆囊动脉很细就要小心了，考虑有分支存在，如果很粗就仔细解剖看到血管是不是进胆囊，有没有进入肝脏，不要把右肝动脉结扎了。
图 6 胆囊三角区解剖完成
3. 切除胆囊
胆囊管用 2 枚可吸收夹夹闭，远端用钛夹夹闭，然后用剪刀剪断胆囊颈管（图 7）。
图 7 剪断胆囊颈
胆囊管结扎的位置距离胆总管稍有点远，我本可以做得更好的，这是本例操作的不足之处，请大家引以为戒。
关于胆囊颈管结扎部位和胆总管距离的问题，我按照自己入行时间长短顺序讲讲我的见闻和体会：
（1）当我刚开始入行的时候，我的启蒙老师手术特别细致，那时候都做开腹，每个病人的胆囊颈管几乎都做到了骨骼化，胆囊颈管基本上在贴着胆总管 1～3 mm 的地方切断。
（2）我查阅了梅氏腹部外科学，作者本人表示，他不支持充分解剖胆囊颈管，作者认为该操作风险太大，收益很小。
（3）成都第三人民医院外科主任张抒主任医师指出：在他作为专家组成员多次参加鉴定医疗事故中遇到在分离胆囊管的过程中导致胆道损伤，但从没因为胆囊管残端结石要求鉴定的。
（4）华西医院胆道疾病专家李全生教授，李教授认为：胆道的损伤通常源于没看清！保持良好视野的情况下，胆管是不易损伤的，建议在有良好视野的情况下，尽可能的将胆囊残端留短些。
（5）从目前的文献上看，主流观点是认为没有结石残留的胆囊管留得长点是安全的。
桌子目前的观点是，初学者，做到图上这种程度就可以了，在熟练了之后，可以把胆囊颈解剖得更仔细些。
再回到手术中来，予胆囊动脉近心端放可吸收夹一枚，远端可以直接电凝切断（图 8）。
图 8 切断胆囊动脉
以下是我最喜欢的部分，用电钩从三角区往胆囊底方向剥离胆囊（图 9）。
图 9 用电钩从三角区往胆囊底方向剥离胆囊
把操作做到膜解剖的程度，既不出血，也不漏胆汁，作为操作者也心情愉悦。
在我刚接触 LC 手术的时候，电钩剥离胆囊通常是用钩的手法，但经过摸索，桌子认为直接用电凝剥离胆囊更有优势。才开始的时候可能容易出现胆囊破裂或者损伤肝脏致出血，但熟练之后，做到不伤胆，不伤肝并不难。
这一步的要点是保持高度的张力（不牵拉损伤的情况下尽可能更高的张力），这个操作有几个好处：
（1）省下一个助手牵引肝脏，三孔法必备。
（2）我们经常会遇到困难的胆囊，无法使用钩的手法剥离，所以平时做简单的胆囊也是为剥离困难的胆囊做准备。
（3）速度更快。
（4）在接触了更多腹腔镜手术后会发现这是一个常用的基本操作，应该掌握。
4. 收尾
最后，检测三角区的胆囊动脉残端和胆囊颈管残端。用纱布条检测创面有无出血和漏胆，检查纱布确认没有出血，没有漏胆（图 10）。
图 10 用纱布条检测创面有无出血和漏胆，经确认，没有出血或漏胆
取胆囊关切口，手术完毕。
再次感谢金堂县第一人民医院，普外科陈卓主治医师授权，欢迎各位留言讨论。
编辑 | 程培训
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