[病例分析]窦京涛教授:胰岛素抗体阴性伴甲减的糖尿病患者的诊断
关键词：
T1DM；胰岛抗体阴性；甲减
摘要：
患者男，27岁，因“饮酒后发生糖尿病酮症”入院。4年前因糖尿病酮症发病，诊断为T1DM，后又反复发生酮症。因患者不吃早餐，在家的胰岛素注射方案为短效人胰岛素午餐前和晚餐前8u，睡前甘精胰岛素20u。入院查：体重54kg，BMI 17.8kg/m2。空腹血糖10mmol/L，餐后2h血糖10.2mmol/L，HbA1C 8%，尿糖3+，尿酮体+。总蛋白52g/L，白蛋白29g/L，球蛋白23g/L。TC 2.3mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，LDL-C1.3mmol/L。T3 1.87pmol/L，T4 10.93pmol/L，TSH 0.22miu/L。胰岛素相关抗体检测均为阴性。诊断：1型糖尿病，糖尿病痛症。给予短效人胰岛素午餐前和晚餐前8u，睡前甘精胰岛素20u皮下注射。
核心讨论问题：
患者胰岛素抗体阴性，诊断1型是否正确？
患者甲状腺功能T3、T4下降、TSH下降，甲减的原因，与糖尿病是否有关联？
专家在线点评概述：
患者发病年龄轻，以酮症发病，在后续不规律的治疗中也反复发生酮症，虽然抗体是阴性，但还是考虑为1型糖尿病。抗体的检测结果受患者体内抗体的存在时间及抗体检测方法的敏感性所影响，所以对于T1DM只是辅助诊断工具；诊断T1DM主要是看发病特点、症状、体征和胰岛功能的评估。
患者甲状腺水平低下的原因可以考虑如下因素:可能是垂体性的甲减；第二、经常出现酮症酸中毒，BMI很低，很可能出现慢性消耗性疾病——低T3综合征，又叫正常甲状腺性病态综合症，一般表现为游离T3低、T3低、T4低但TSH正常或偏高；而该患者TSH下降，应考虑甲亢，但T3、T4又是降低的，所以还需要考虑这些指标的检查方法的特异性是否很好。建议复查甲功，包括甲状腺抗体的检测；若这些指标还是低，需做垂体部位的核磁；若垂体无病变但T3、T4及TSH仍然低，可考虑下丘脑功能的紊乱，通过胰岛素治疗、恢复体重到正常后可以纠正。若复查患者抗体指标升高，则考虑为桥本氏病，进一步看是否存在自身免疫综合症。一定要教育患者要有良好的生活方式，及时补充足够的营养，积极接受胰岛素治疗，把空腹血糖控制在7 mmol/L以内，餐后血糖控制在10 mmol/L以内。
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