如何写上级医生查房记

查房录常能反响临床大夫临床头脑，而住院医师由于专业程度所限等因素，尤其做低年资医师时期，写病程记实也是锤炼自己临床程度的有一种途径。

创议在查房后适时地向上级医师讨教存在的猜疑，这样就不让查房流于式样。逐渐地也可以升高住院医师查房的本领。

别的，创议查房后有空就翻翻书，向书籍学习是最好最快捷的体式格局。

一点拙见，请站友们主动讨论。 3.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: liuhong1971

Posted on: 2009-10-22 18:27 上级医师查房记实偶然确实存在许多题目，偶然上级医师尽职不到位致使下属医师无法缮写，导致下属医师劳动量过大，愈甚无法升高下属医师程度，因而，我以为下属医师在缮写病程记实时肯定要多看书，多剖析病情。

在记实是做到以下剖析：

1、剖析患者现存病情（症状和体征），也许存在哪些因为，形成因果相关；

2、现在诊断，要思考哪些疾病，要清除那些疾病，为了确诊要做哪些查抄，为了清除某些疾病必要做哪些查抄；

3、上级医师要剖析患者已作的查抄结束，并要解说因为；

4、下一段我们要怎样治疗，还必要做哪些查抄，为什么这样做；

5、患者诊断的疾病现在最新治疗及新表面；

6、上级医师同时要巩固医患相同内容，包罗嘱咐病人生存中注意事变，应该干什么，不该该干什么。

总之，下属医师在听上级医师查房时的解说，同时还要连合自已看书认真缮写上级查房记实，只有自己知识丰裕后才华缮写好的查房记实，上级医师看到内容丰裕详明记实时会对你另眼相看，在劳动中会放心你。固然有一点肯定注意，不应写的内容肯定不克写，不然易引起纠纷，那上级医师不会喜悦，肯定要记着！！！ 5.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: panxu19852004

Posted on: 2009-10-23 12:59 上学的时刻老师请问诲--好记性不如烂笔头。而今用到这里同样有效。

1. 上级大夫查房总不也许真的是只用鼻孔“哼哼”两声就走了，几何如故要表

达一两句的。在查房的时刻小簿本是不行少的，就算是医嘱的变更也有它的意思在内里，就地就“十万个为什么”真实是不太妥当。【好问】的条件是【好学】。可以在查房以后先查阅干系竹帛，或是指南，在心中有个大概再去讨教，不管你的明白是对如故错，都市让上级以为你有认真思考、有自己的想法，不是空着个脑壳过来漫天海问。倘若上级已经说：这心电图是房颤。你就不要问为什么这心电图没有P 波。而是立刻思考房颤形成的机理、多见病因、临床显示、甄别诊断、治疗原则、治疗时药物选用的原则、合适症、禁忌症。

2. 记实上级大夫的话固然还要学会【修饰】和【拓展】，不管在横向如故纵向上都要实行延伸。上级不也许什么话都展开了说，多数境况下都说【点】，然后必要你自己后期的看书查资料来连成【片】。 6.Re:奈何写上级大夫查房记实

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Posted by: 医林卷卷

Posted on: 2009-10-24 09:24 年代日时间 XXX 主任医师查房记实

结果，主要做病情产生，成长的概述，也便是患者的普通境况+主诉+现病史加以叙述（作病史回首），然后写主任医师在查房时作了哪写解说 比方，主任医师本日查房对该患者的印象诊断（初阶诊断）作如下指示：需完满甄别诊断123456点（省略），再写作这些甄别诊断所要作哪些项主意实践室查抄，为什么要做这个查抄，能清除什么境况等，例印象诊断为 肺TB ，那么我在写的时刻就要把X-Ray 查抄写进去，由于X-Ray 可以或许清除肺部其他因为引起的咳嗽＼咳痰，还能清除支气管，心脏病等等，都要加以周详叙述（我在这里省略）；最后，作一下普通总结就可以了．因而一份好的病历不是看你写的有几何字，写的认真不认真，而是看你想的多未几，肯定要去想，不管什么只要你想的到的，和这个疾病相关联的境况，你最好都要写进去，由于最好的大夫是想的比其他大夫多的大夫！

再如，有的主任大夫对一些疾病在他掌握之中，或心思欠好的时刻，主任医师不会做太多的解说乃至不讲，这种境况怎么办？？那正是你显现自己才力的时机，试着自己去剖析这个疾病，剖析这个病到什么时期了，相适时期的症状和体征是否昭着，比方：即日和主任去查房，他问了下病人病情，病人说手术伤口不疼了，稀罕的是脚趾头开始疼了，问这是怎么回是？？？主任医笑了下，只是说一会跟您开点药，然后就走了～～我们做小大夫的这个时刻该怎么办？？？怎么写主任查房呢？倘若没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦～～原来是病人这个时刻嘌呤代谢反常，引起了痛风～～当你查到因为，并把你剖析的这个因为写进主任医师查房里，并且把办理办法写出来，主任医师看了，会对你瓜目相看哦～～由于他从来没对你做过什么解说，而你自己就剖析并办理了这个题目

总体来说，看书真的很重要，偶然忙起来，上级大夫哪有那么多时间给你讲那么多，要靠自己的主动性自觉性带着题目去看书，这样成果才大 7.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: liuguanghui80

Posted on: 2009-10-24 19:05 上面几位战友的发言三言两语，值得学习。

病程记实是临床实践和表面连合的重要途径，一份好的病程录是临床头脑的聚集显露。在要害时候，病程录也是保卫我们自己的重要依据，不克小视。

在思考奈何记实病程的同时，我们也将专业范畴的领会与时俱进。

盼望大众更多的出色发言。 8.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: xiyanxi

Posted on: 2009-10-24 20:46 这个问题很居心思，我也想说说自己的见解。

结果要从侧面懂得你的上级大夫程度怎样，上级大夫也是人，也分三六九等。

倘若是一个临床阅历丰裕高程度的大夫，就要准备一个条记本，将上级大夫讲的内容全部记实下来，不克明白的归去徐徐翻书，偶然会有“听君一席话，胜读十年书”的感想，真实不克明白，要迎面问。

倘若上级大夫的程度很差，或许对查房的重要性领会不敷，查房流于式样，查房前准备不敷，对疑难病症不克认真研讨，对诊断、治疗缺乏自己的看法，同时缺乏责任心，查房时对下属医师的指导不敷，就要另当别论，式样上记实一下。

另有一点便是，倘若长久随着一个大夫，临床头脑会受上级大夫的影响，因而初上临床，不要完全“依葫芦画瓢”，应连合自己的思绪，合适的“悟”！ 9.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: liuguanghui80] Copy to clipboard

Posted by: mozn

Posted on: 2009-10-24 21:43 liuguanghui80 wrote:

病程记实是临床实践和表面连合的重要途径，一份好的病程录是临床头脑的聚集显露。

特别同意光泽斑竹的说法，本人有幸得到好老师的带教，直到我脱离那家医院的时刻他们还在一个字一个字看我的病程记实，阻止我粗心，因而偶然刻重抄如故有的。

要写好病程记实，结果要认真查房，因而每天的问诊(务必尊重患者主观感想，而不是你的主观感想，制止误诊漏诊) 和有主意查体是很重要的。

抓住主要题目，围绕主要题目展开紧密的临床头脑，初次查房记实要只管即便多的甄别诊断(我的上级大夫法则我至少写三个特别靠近的甄别诊断，不是马虎的三个，要无就要面对重抄！曾经有一次腹痛查因的要我写了9个甄别诊断呢) ；诊断精确的，要严厉比较干系指南，我典范治疗了吗，综合治疗了吗？不克指针

对一个因素或疾病治疗！验单上每个结束都看了吗，不要一目十行哦，和预期的是否一概，纷歧概的问了为什么了吗？而这些都是务必在病程记实上反响出来，一个都不克漏。简略的一句话，让病程记实显露出你的正确而紧密的临床头脑，把你的头脑运动记实下来，让上级大夫或自己议决书面记实发觉自己的不敷，云云地重复完满而提供自己的临床程度。

至于怎么去写，坚信大众对查房记实的陈腔滥调文式机关都很知道了吧。在这里就不负担了。但是夸大一条，倘若你如故住院医师的话，劝告你不厌其烦的严厉依照这个式样去写，过了三、五年之后转头看看，会有感喟的，所获甚多！至少这是我的感想，感谢我的老师们！

夸大是务必把症状诊断学、甄别诊断学另有体格查抄局部做到“出神入化”，这是根基，务必重视，要不你行医的危机会很大的，然后便是专科知识的学习，一步一形式搞好，自然就能写好病程记实了。

个体见解，接待大众延续，或许你没有我那么走运，有一群这么好的老师，但是别忘了，你另有书籍，多动一下心思，你也会做到以上的。 10.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: hdyangbz

Posted on: 2009-10-25 16:32 同事们说的很好, 有些纠纷便是没有写好完满病历的甄别诊断, 另有便是没有诊断知道时, 别用简单出现纠纷的治疗. 尤其产生不测升天的病人, 完满的缮写会保卫自己的, 追忆我在一家医院当院永劫间处置的纠纷, 此中一个是拒绝治疗, 出院后7个小时, 在等眷属接出院时间, 喝了XX 风湿液不到10ML 猛然呛咳升天的病人, 倘若病人在输液进程中, 那想不赔都不也许了. 遇到云云不测在大夫和医院的运气. 也在医疗文件的尽也许完满. 另一个我处置的纠纷便是入急诊几个小时升天的病历, 当时间没有CT, 惋惜值班的主治大夫, 连甄别诊断也没有写, 等升天后, 眷属第一便是封存病历, 连药房也不让大夫进, 眷属集中了50多个民工和几十个亲朋围攻医院, 不断7天, 尸首就在急救室, 同情大夫连病历也没有写完好, 那天急诊室4个急诊, 还没有来急写, 只好赔了4万. 保护科的干警为了我的安定, 夜里还到我家相近巡逻, 不断到事变处置完成. 幸而我没有处置任何大夫, 由于我以为大夫尽了力了, 万万记着, 再忙也要记实病历. 另有件事变, 便是一个脑外科主任, 由于病术中升天, 医院把科室主任也免了, 赔钱扣谁人主任工钱不到1万吧, 谁人主任起诉到局里, 我也爱不克助, 我和那大夫只是是劳动的上下属相关, 但我怎么看, 原来那主任手术进程没有出啥谬误, 我周详剖析过呈报文件, 固然有的话在这我麻烦说出来, 大夫满冤屈的, 他在手术前写了也许会心跳呼吸中止, 可单元带领说为啥不写, 会引起升天(院长是生手). 我们也欠好干预, 也干预不了医院的具体处置, 谁人主任只好到其他医院. 保卫自己, 肯定要写好医疗文件. 对上级意见更要重视, 记实好要点, 出了事变只能靠.................... 11.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: 心海拾贝

Posted on: 2009-10-25 21:52 楼上众多老师均已宣布了，相当深刻的看法，

作为门生，我也宣布下自己的感想与一般的

做法，恳请不要见笑。

在即日医疗境况比力浑浊的境况下，我们要时候的警备着，拯救的人随时也许反咬我们一

口。我们风行句话“要想富，告医生”，由此可见一斑。我们要保卫自己，这就显露了病例的重要性了。病历不光为医疗、科研、教导提供极其名贵的根基资料，也为医院治理提供不行缺少的医疗信息; 在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助制定司法责任的重要依据。

病程记实是病历中重要组成局部，是治疗进程和病程改变进程记实，是多科及科内分歧条理职员的智慧记实。简略的说，上级医师查房记实是指上级医师查房时对患者病情、诊断、甄别诊断、当前治疗办法疗效的剖析及下一步诊疗意见等的记实。便是先简洁地引见下病史以及帮助查抄结束，然后引见下治疗境况。再记实上级医师给出的诊疗意见等。

然而执行起来就各有特色了。曾在外科轮转时期，查房速率之快，那是相当的惊人，每个床三两句话，相当钟不消就搞定。也有的科室，查房能查泰半个上午，八点接班后，扯扯就开始了，不断能查到11点钟。

各个科室，各个老师都各有自己的特色。但是我以为，尤其我们这些低年资的医生，我们应该人真的认真起来，上级的老师们预计就查房的时刻能和病人换取下，一般病人的病情演变主要要由我们来禁锢。往往接到一个新的病种，我都归去好好的准备，准备第二天的接班，从本病的病因、病理、临床显示、甄别诊断、治疗原则及其办法都周详的看。这是我们学习的阶，我们要对自己认真，在临床中取老师之长，补自己之短，养成一个好的风俗。将书上的描画，连合本病例来写查房记实，就不会过于流于式样、记流水帐了。将上级老师的看法和头脑融入自己的记实中，日积月累，自己的诊断头脑就会日益增加。

这是个体学习的鄙意，见笑了。 12.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: chinagaoqiang

Posted on: 2009-10-26 18:03 而今医院普通要求是在1周内务必有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记实，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房务必周详，普通应该具备以下内容：

1. 病人现在心情、体位、生命体征是否安稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，巨细便境况。（这局部是每天病程记实必备内容，并且都是在病程开篇必记）。

2. 病人基础境况（年龄、性别、劳动），主诉，现病史简略回首，主要干系慢性疾病史，危重救助通过，会诊及转科因为，入科后基础生命体征，主要阳性

体征及重要辅检结束。

3. 现在生命体征及主要阳性体征：这局部是客观资料，主任查房时倘若有提及哪些重要、特别或新发觉的体制肯定要重点描画，这局部的特点是客观、准确、精简。倘若上级医师和自己的查体有比力大的差异肯定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结束普通以上级医师为准。

4. 上级医师查房记实：普通把上面2和3的内容作为客观内容描画，而上级医师查房的病情剖析作为主观局部，普通式样为：

本日随（科主任）XXX （副）主任医师查房，仔细查阅病历及各样辅检结束，床旁查视病人后剖析：老年男性，大概的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结束，依据患者病史、症状、体征及辅检结束，现在

A--主要诊断为：1.2.3.4.

B--诊断依据：1. 年龄、性别、主诉；2. 病史中主要症状改变进程（诱因、产生、成长、用药、加剧或减少）；3. 现在（本次）查体主要干系阳性体征（可以有干系剖析纪录在这里）；4. 主要辅检结束（可以有干系查抄结束意义剖析）。

C--甄别诊断：1.XXXXXXX 该患现在支持点未几，可以基础清除

2.XXXXXXXXX 患者辅检结束不支持，可清除3.XXXXXXX 患者本次发病无以上特性，不支持该诊断。

D--诊疗谋划：完满干系查抄赶早完满诊断，须要时可请干系专科会诊，巩固呼吸道治理，须要时准时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内境况安稳，维持进出量均衡，巩固察看生命体征，准时对症处置，（专科题目处置原则），须要时请（XX ）外科手术处置。

E--治疗原则：保留呼吸通顺、化痰吸氧、抑酸、抗传染XXXXXX （专科处置办法）。

F--现在病情危重评估和预后判别，（依据病情做出精确或隐约的判别）。

G--相重视意事变的记实：巩固病情察看，若有改变准时对症处置，须要时可请专科会诊处置，注意巩固医患相同。许多余很模板化，但是你要有。

5. 执行境况记实; 已遵嘱执行。这个肯定不克少的，固然就这几个字。

到此完成，双具名啦。

注意; 倘若是下属医师用了高等抗生素，呵呵，最好纪录在这里，省得到时刻由于抗生素越权应用被罚款啊。

病情评估和预后肯定要是上级医师的意见，这株连到医患相同时的团结口径。倘若一个科室对统一个病人的病情和预后有一个团结的声音，那就可以削减

许多隐患。

关于字数：没有注意，但是普通要写够20--30行，也便是一页到一页半病程记实纸。字大的同砚可以偷偷懒啦。

式样和项目普通式这么多，具体内容可以让上级医师过目修改。 13.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: joanna1982

Posted on: 2009-10-26 22:12 年代日. 什么级别的医师查房记实

病历特点

患者姓名, 年龄, 性别

主诉

体征

帮助查抄

诊断

诊断依据

甄别诊断

诊治意见

比力重要的是诊治意见，普通要写的比首程深刻, 普通像我这样的低年资大夫,. 都是把上级对治疗的调剂写上，趁便写上调剂的依据, 下步的查抄治疗方案。其余便是抄教科书了，而今医院尤其是三甲时时查病志. 因而式样主义如故很重要, 因而把字数不克写的太少, 老师查房和科主任查房要写的比主治医师多, 以上是我的一点轻视法, 期盼对大众有所帮助吧 15.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: yiyekuding

Posted on: 2009-10-27 20:07 都说要保卫自己，原来像我们这种小大夫，很缺乏阅历，有许多疑问，例如说，统统的治疗都是上级大夫说的算，医嘱固然签的是我们的名字，但满是上级大夫让下的，那出了事，一看全我名字，你说我怎么办，有嘴说不清啊，遇到这种境况，列位，都怎么做的？额外是我们医院，只有主任和大夫的区别，主任让你下什么医嘱，你就得照办，具名记病程都是签我们自己名字，一旦出事那我们不是替罪羊吗？怎么办呢？额外是查病历时，倘若失足，听说是扣写病历的人的钱，而不是上级大夫的钱，那样我们又该怎么办呢，

分明医嘱都是照他们说的下的，统统的治疗都是按他们的意思办的，我们小大夫每天写病程，最后还来扣我们钱，你说冤不，遇到这种境况具体该怎么办？

另有，例如，创议病人做什么查抄，人家不乐意，病程上我记一笔，岂非每个他不肯做的查抄都找他署名吗？ 17.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: sardine_dxy

Posted on: 2009-11-03 01:21 看了楼上列位的见解，讲的都很有意思，受益非浅。现连合我劳动中遇到的题目，发觉另有些小题目没有提到，现提议，看列位同仁是奈何办理的。

1. 关于诊断：初次病程记实后有初阶诊断，住院志后有住院诊断，最后另有出院诊断。当初次病程记实中的初阶诊断（普通为下属医师的诊断）和住院志中的住院诊断（多为上级医师的诊断）纷歧样时，查房记实中该奈何写？

2. 关于查体：首次接诊病人，下属医师查完病人写初次病程记实，要写查体结束，尤其是阳性体征。当上级医师查房时床旁查体和自己的查体结束纷歧样时，在上级医师查房记实中怎么写？

3. 对一种病，主治医师查房和主任（副主任）医师查房时明白纷歧样，说的也纷歧样，乃至诊断治疗有反对时，查房记实应该怎么写？

4. 对治疗中出现的一些不妥操纵或用药造成患者出现肯定的不适症状或化验结束反常，在病程中该奈何记实？

5. 首次查房时由于问诊不周详，疏忽了一些重要的病史或病人症状及普通境况，没有在病程中记实，上级医师查房时问到了或许病人主动说了，在病程中该奈何记实？

6. 上级医师查房记实中对治疗的描画应该写治疗原则如故写具体药名及剂量？

帖子标题是：奈何写上级大夫查房记实 ，就现在的三级查房制度来说，按依次指：主治医师查房记实；主任（副主任）医师查房记实；住院医师查房记实（即平凡病程）；上述查房记实有大概的式样。发觉有些同仁把上级医师查房记实和初次病程记实等量齐观了。初次病程记实为住院8小时内下属医师写的病程记实，有具体严厉的式样要求。两者有区别。为此特倡导同仁们可以晒晒自己的查房记实。或许可以法则一种疾病，大众有适合的病程晒晒，相互学习，能升高病历缮写质量. 18.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: xy320

Posted on: 2009-11-03 09:27 我的一次上级大夫查房记实。

29年前，我刚结业1年多，在一所市级医院内科做住院医师。晚餐时一名30岁女性扩心病人猛然认识不清偏瘫。立刻请我的上级大夫也是总住院医师指导，他以为是脑出血，但其时我有分歧意见，以为也许是与心衰相关的脑栓塞，这位上级大夫其时还讥刺了我。我也与他争执了一番。最后把科主任叫来，察看病人后支持脑栓塞诊断，我其时就看出总住院很不美意思。当晚我在病志上记实道“总住院大夫×××查房后以为脑栓塞也许性大，指示做如下处置....”以后昭着感想出来，这位总住院，厥后的科主任对我特别好。

我的领悟是上级大夫偶然也会有出错的时刻，查房时说了谬误见解或话，作为下属大夫应善意的予以在笔墨记实上改正，最好不要就地提议，上级大夫时时为下属大夫语言（保卫），我们做下属的偶然也应该为上级大夫承担一点。

下属出题目有上级承担，上级出题目可就没有退路了。 21.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: feitian011

Posted on: 2009-11-07 16:47 而今我们医院普通要求是在患者住院三天内务必有一次正（副）主任医师查房记实和主治医师查房记实，以后是每周之内务必有一次以上主治医师查房记实，两周之内务必有一次正（副）主任医师查房记实第一次的正（副）主任医师查房和主治医师查房务必周详，普通应该具备以下内容：本日随XXX 正（副）主任医师或主治医师查房，现在患者存在的主要症状，查体境况，主要的居心义的查抄结束.... 。XXX 正（副）主任医师或主治医师察看病人及病历资料后剖析：

患者老年男性，大概的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结束，依据患者病史、症状、体征及辅检结束，现在主要诊断为：1.2.3.4. 诊断依据：1. 年龄、性别、主诉；2. 病史中主要症状改变进程（诱因、产生、成长、用药、加剧或减少）；3. 现在查体主要干系阳性体征；4. 主要辅检结束。本病应注意与XXX 、XXX 和XXX 等疾病相甄别，1.XXX 病该患现在支持点未几，可以基础清除2.XXX 病患者辅检结束不支持，可清除或做什么查抄后可以甄别...3.XXX 病患者本次发病无以上特性，不支持该诊断等等。针对现在的诊断，应与XXX 治疗，还需完满XXX 的查抄，需采用的特别的治疗办法，以及需注意的题目，需察看的病情什么的。遵嘱执行。具名。请上级医师署名。 23.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: yuzhezhixin

Posted on: 2009-11-09 16:20 对付上级大夫查房，结果应该精确的写出患者的住院境况，基础便是首程的再次复述，接下来便是自己的查房内容，包罗患者的本日的体检结束，磨练汇报，另有自己的初阶诊断，接下来是上级大夫的查房，包罗上级大夫的特别的体检结束，磨练汇报剖析，然后是上级大夫的临床诊断，以及诊断依据和甄别诊断，接下来是上级医师的医嘱要求和此治疗方案的临床认证，用药依据，手术指证等，最后是你自己的治疗方案。差未几一个及格的上级大夫查房便是这样发生的。然而如故要多改、多些，这样精益求精后才华成为一

名及格的住院大夫！

PS ：我便是被我的主治骂了两个月才有点希望的，呵呵 24.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: 啄木鸟ing

Posted on: 2009-11-10 00:52 看了这么多同事的肺腑之言, 我也来谈一下我对上级医师查房记实的明白. 我而今一县级医院劳动, 说真话, 没在书上见过上级医师查房记实的式样, 因而我而今的式样如故沿用实践时期在一家三甲医院的式样. 具体如下:

xxxx 年xx 月xx 日 x

姓名)

职称, 不是职务) 医师查房记实

先是患者主观的症状以及普通境况(包罗精力, 食欲, 就寝, 巨细便等), 接着便是雷同于开场白的话了, 本日随xxx 医师查房, 报告病史特点如下(我风俗这样写):１. 患者姓名, 性别, 年龄; ２. 主诉; ３. 查体; ４. 既往史; ５. 辅检; ６. 现在诊断；７. 诊断依据;8. 甄别诊断;9. 诊疗谋划;10. 预后(就前两次的二线和三线查房写, 以后再写上级医师查房记实就不消写了);11. 最新起色(例如肝硬化便是肝移植). 假使住院一段时间以后的上级医师查房记实, 有会诊记实的话也应加一条会诊意见.

固然, 这些都是我实践时那医院上级医师查房记实的式样, 如有什么不妥的地方, 请大众踊跃指出, 配合前进. 我很赞成楼上sardine_dxy的倡导, 既然咱们这是心血管专业讨论版, 何不指定个心内科的病, 例如冠心病, 搞个模板(或许式样) 出来, 尤其是大型教导型医院的同仁门, 谢谢了, 为大众在这个动荡的医疗境况下写这些医疗文书有个典范的式样. 26.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: linyun1020

Posted on: 2009-11-15 11:20 我们是讲的吐血。固然我们这里是教导医院，查房记实是实践生干的，普通也跟我没多大相关。我通常听听自己病人的，然后他们讲别的病人的我就走神。或许有手术的时刻，借故早早的得手术室去，不想查房。（然而我们学校不是三级大夫查房，并且只有两线班，大众都是老师了，因而轮番值老总班）年青大夫和有证的研讨生博士归培值一线再带个其他科的研讨生或许是无证研讨生。然而带执照还没有下来的心内科研讨生是最安适的 28.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: jh8zhang

Posted on: 2009-11-21 21:09 我以为，写上级医师查房便是在磨练自己的程度，锤炼自己的临床头脑。上级医师什么都叮咛明明白白，你也什么都写进去，人云亦云，那不是在品味别人吃过的工具吗？

另有而今的人变得越来越懒惰，我改病历时批得最多的话是，“看你的病历就如喝白开水”，上级医师没有说什么岂非你自己就不知道怎么思考了吗？例如一个简略的肺炎，由于他病情单纯，因而也没有什么必要大费周章的，但是你在病历缮写时，肯定要对病情、对诊断、对帮助查抄、对治疗、对预后是要剖析的啊，然而他们写得最多的是什么？便是：“上级医师察看病人后以为，依据患者的临床症状体征以及帮助查抄结束，诊断肺炎建立（或许说依据#####结束，现在诊断精确，连个病名都懒得写），现在治疗上要给于什么什么治疗，以上遵执。”每次我看到这样就像打人。一群无可救药的家伙，我要是院长，肯定一个个开除。每次病历点评后如故一样。真是气死了！ 29.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: springking

Posted on: 2009-11-28 00:37 查房是自己来查, 如故别人来查

正发LZ 所言, 而今的一些医院的所谓查房真的流于式样, 有的科室完全的是住院医自己的想法, 而和上级医师基础无关, 他也不看你的查房, 教导医院要好一些, 但这几年也大不如从前, 和那一些老老师比起来差得太多了, 而而今的新上级医师, 一天到晚要么忙于科研, 要麻烦是到外边走穴, 赚外快去, 没几个好好查的. 记得我实践时, 我同砚写了一个主任查房, 主任给他修改4次, 他重写了4次, 这样的事, 一去不复返了. 那么基于而今的这种近况, 我以为要想写好, 便是就一个病而言结果自己要多看书, 然后写, 再找上级医师看一下修改一下, 只有议决改才华升高自己,(然而有的地方这样都很难做得到的

) 但没有方法, 这也是不是方法的方法了, 再便是看一些制品的书, 例如一些查房记实的书, 来自己给自己找缺陷, 这是本人这几年的心得, 与大众共享, 意在抛砖引玉, 也从中学习一二.

31.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: xy320] Copy to clipboard

Posted by: dasucn

Posted on: 2010-01-21 09:26 实践时刻的查房记实小故事：

在妇科实践，科主任是个极其严厉要求极其严厉的老妇人，例如办公室内大众夸夸其言，讲个笑话众人笑的梨花乱颤时，她一进来办公室，统统人立马闭嘴，

捧着病历的就立即奋笔疾书，站着的立即找帮助查抄申请单冒充填写。固然她也是医疗程度一流的大夫，科内的大夫另有深造大夫万人敬仰。科主任是我在的医疗小组组长。

一个下战书组内统统职员围在一张桌子旁安静的写病程。我写好一本就给主治医师修改，她改完后病程就没题目，用红笔改的地方少 可以不消重新。有一病历，病人因子宫肌瘤来日诰日行子宫次全切。初入科室相关的缮写要点也不知道，尤其手术指征是什么务必写明。这个病人的病程手术指征我没写明，而今我还记得是患者的肌瘤个大和重度血虚。主治改了以后我重新看，主治也没要求重写，我不由自主的重写了一份。不久科主任来了，她要看病历，来日诰日手术病人的病历她都要过目，再次把关，看看有没有缺项目并准时具名。察看到了我重写的那本病历，转过头，来和颜悦色对我说，额头的皱纹都舒张开了：“小李，你这份病历写的真有程度，赶的上我们妇科主治医师的程度了，不错”。显然她不知道这本病历方才被主治自新。这固然是主治的程度了。其他人不知道是怎么回事，停下笔用吃惊的神气看着我。我坐卧不宁，跟美丽的主治两眼对视一笑，她没向主任指出是自新的。科主任走后，众位师姐及身前知己立刻围过来用倾慕的眼光看那份被赞美的病历。一个老师说：主任不会容易赞美人的，小李你真凶暴啊，有前程。做为实践大夫，受到科主任的赞美，我其时感触莫大的荣幸，发愤要成为妇科大夫（注：我是男的）。实践也更主动了，尤其病程缮写，继续向主治讨教。跑题了。固然上级医师查房记实陈腔滥调的式样是停止的，但内容是活的，分歧的病人分歧的病情。回忆妇科实践的履历，病程缮写本领着实升高了不少。 32.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: jnlhy

Posted on: 2010-01-21 16:41 看了列位的阅历，受益匪浅啊！以后再也不会由于重写病程而烦恼了，被改是美满的，呵呵！ 33.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: jnlhy

Posted on: 2010-01-21 16:42 看了列位的阅历，受益匪浅啊！以后再也不会由于重写病程而烦恼了，被改是美满的，呵呵！ 34.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: liuguanghui80

Posted on: 2010-01-21 17:57 昨天将这个帖子举荐到首页，即日看到各个专业的站友都来共享阅历，受益匪浅。

盼望出色延续。

36.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: wanghui19811016

Posted on: 2010-01-22 20:35 感动列位的阅历，固然我是为外科大夫，但是也是深有所感。写病程确实能反响一位大夫的临床头脑。写好病历和病程能让你主动去翻书去学习，去扎实表面，并且能保卫自己。 37.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: dollen

Posted on: 2010-01-25 10:10 而今医院的查房，额外好坏教导医院的查房是很不典范的，实践的同砚们倘若你们想掌握更多的工具，为自己的未来增加一个砝码，那么，你们必要：

1、自己要学会咨询病史，别怕病人，病人也是很寂寞的，有人陪聊他们会更喜悦。

2、查体，仔细再仔细，注意专有体征。不懂看书，再问老师

3、看书再看书。想想4年多学的知识，寻觅疾病之间的逻辑相关，提议自己的诊断意见，和必要甄别疾病的特点。

4、而今，你可以追忆主任查房说了什么工具了，也许一句话，乃至几个字。这便是诊断、或治疗的要害点。

5、总结，把以上的工具用笔墨显露出来。

6、找到老师，请他认真修改！

写病例结果要会写得多，再从多写到少。从一个病人中，要掌握一类病，而不是一个病 38.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: quanhongbo2004

Posted on: 2010-01-25 14:50 不管在什么地方做大夫，病史的缮写都是极其重要的，在充裕明白上级剖析意图的条件下，继续拓宽自己的知识深度和广度也是必不行少的，另有便是在低年资大夫中，多向主治、高年讨教并不丢脸，写病历是门学问，也是要继续升高的。倘若统一科室有深造大夫更是宝库，肯定要多问多学，万万不要不美意思。自己床位不测的病史阅读不知道是不是在许多医院如故被广阔一线大夫所重视，在阅读别人写的病史的时刻，也可以学到很多，他为什么这么写，这么写的思绪、主意都可以作为参考之资。不仅是可以学习疾病的诊断、治疗。我在读研的时刻每逢值班老老实实的把统统病史都读一遍，然后看书，这样子，自己以为在多数的不眠夜之后，自己原本菲薄的临床技艺得到升高，也从别人那处学到许多病史缮写的办法。再有便是和兄弟科室的兄弟们搞好相关，也许在许多时刻对本专业的知识还算半瓶子醋，而一旦第一次面对多种纷乱疾病时刻，该怎么描画都不知道，这个时刻更不克只是自己想固然，在归去看书之后更要想法咨询相应专科大夫的意见，临床显示、诊断、甄别诊断，治疗、

注意事变，有的时刻，专科大夫寥寥数语真的超越我们的万钧雷霆。

总之，写病史便是，学习+虚心，坚强不偷懒。 39.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: baoweism

Posted on: 2010-01-25 20:49 上级医师查房记实特别重要。主治医师的、副主任的、正主任的纷歧样。

5条

1诊断

2诊断依据

3甄别诊断（要写两个或以上

4治疗原则

5诊疗谋划

这是主治的

不要用太多形容词和虚词。写出来内容就行了 41.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: 花笙米

Posted on: 2010-01-25 23:08 敬阅大侠们的阅历，受益匪浅。

俺如故小虾，饱受修改病历之苦。几年磨炼下来，发觉自己也有上进。

最近常跑病案室搜集病例，看到了n 年来自己生长的履历。因而说，重写病程也不是坏事，在咬牙和笔纸较量的时刻，原来也在无形中吸纳先辈的阅历，固然重写时也要专注；

俺医院有专职查病例质量的奶奶，看她们的反馈意见以为字体明确很重要，这点俺很听话；但俺见过高年资大夫鸾翔凤翥记病例，主任们多是看都不看就署名，内心原来很倾慕。但带领们见不得俺草书，因而写到左右、阴阳、0、6、9、8、1、7……时尤为注意；

带领真的坐下来查房时，提到的许多都是点睛之笔。自己拓展时偶然会拓大、拓远、还会跑题，偶然又隔着靴子挠痒痒，主任们也都常恨得痛心疾首。接纳教诲同时背后里也没少下工夫，大书小书加上彀络。但有个小小的秘诀，也是俺偷学来的，病程只管即便不要记满行，最好写到行首几个字。这样能给带领们充裕

增加的余地，自己也省得为了几个字句通篇重写，节俭许多时间呀！

境况题目，螳臂挡车。俺未几想，而今好勤学好基础功是真。 42.Re:奈何写上级大夫查房记实 [Re: hdbhdb58] Copy to clipboard

Posted by: cosliu

Posted on: 2010-01-27 21:11 在这里换取感想真好。我而今地点科室是主任副主任带着年青的几个同道，查房基础没有太多实质，主要是部署手术和查术后较重的，至于术前讨论和剖析这些都没有，包罗一些讨论记实也是自己编，对付院带领时刻还要说全科讨论了，意见团结。

基于这种境况只能是自己看书，多和患者相同以消亡低沉医疗纠纷的也许性，这样病历被翻出来的时机也就小，但是，长此以往结束奈何，因而如故要巩固自身的业务程度，不克由于科室的境况而使自己倒退，要使用这些很好的主观能动性多思考多记实。