医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方：____________________________医院
地址：____________________________ 联系电话：__________________________ 乙方：________性别：____年龄：_____身份证号码：__________________________ 住址：____________________________ 联系电话：__________________________与患者关系：_________________________________邮政编码：________________ □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：________________ （如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的所有合法第一顺序继承人。）
甲乙双方就患者____________（身份证号码：_________________________） 于_______年_____月_____日至_______年_____月_____日因诊断_______________________在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号___________________________）期间发生的医疗纠纷，经双方友好协商一致，达成如下协议，以便共同遵守。
1、简述治疗经过：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
2、患者的现状：__________________________________________________是否需要继续治疗以及如何治疗：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
3、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：
____________________________________________________________________。
4、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定；向卫生行政部门申请调解；向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
5、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币________________元。
6、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
7、违约责任：
甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金______________元。
8、本协议一式_________份，甲乙双方各执一份，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
9、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人） 年 月 日 （患者父母） （患者配偶） （患者所有子女） （委托代理人） 年 月 日
（注：本协议适用于未经医疗事故技术鉴定的医疗纠纷）