循证护理的理论与实践
护士进修杂志２０１０年８月第２５卷第１６期
・讲座・
循证护理的理论与实践
徐志晶
（上海交通大学护理学院，上海２０００２５）
关键词压疮
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ
循证护理
ｓｏｒｅ
Ｐｒｅｓｓｕｒｅ
Ｅｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄｎｕｒｓｉｎｇ
中图分类号：Ｒ４７１文献标识码：Ａ文章编号；１００２—６９７５（２０１０）１６—１４４３—０２
压疮的发生很普遍，但大部分发生在老年、昏迷、截
压疮的预防
１
瘫患者，也可发生于坐位或使用整形外科装置的患者。Ｂａｒｂｅｎａｌ等发现，７１％的压疮发生在７０岁以上的老年人，压疮患者的平均年龄为７６．４岁。
虽然压疮已得到广泛的预防，但在医院和社区保健机构中它仍然是一个重要的问题。在加拿大，Ｗｏｏｄｂｕｒｙ调查了４５个卫生保健机构的１４０００名患者，发现在医院中压疮发生率为２５．１％，在护理之家为２９．９％，在混合性医疗机构为２２．１％，在社区护理中心为１５．１％。在美国，住院病人压疮发生率为２％～４００Ａ。Ｍｉｅｈａｎ的调查发现，压疮在１４８家医院中的流行率达９．２％，在专科医院和福利性医院达２３％～２７．５％。在澳大利亚，Ｃｈｉｌｄｓ和Ｒｉｍｍｏｎｔｏｎ发现在Ａｌｆｒｅｄ和Ｃａｕｌｆｉｅｌｄ医院中有
４．５
案例
患者，男。５７岁。患者自觉进食后哽噎感一月余，饮水后缓解，不伴恶心、呕吐，胸骨后疼痛及烧灼感。消化道镜示：食道中段距门齿２８ｃｍ处增殖隆起。病理示：鳞癌。收治入院。在全麻下行食道癌根治术，术中置胃肠减压、胸腔引流，术后予抗炎支持治疗。后因胸腔引流出胃肠减压物，疑为吻合口瘘，于当日下午全麻下行剖胸探查术，术中置空肠造瘘。现术后第７天，给予抗炎支持治疗，超声雾化、禁食。患者因引流管尚未拔除，平躺于床上。不愿意过多床上及下床活动。同时对于疾病相关知识缺乏了解，对经历的两次手术感到不安，在言谈中表现出对疾病预后的悲观情绪和对生活的消极态度，缺乏信心和希望。在家人和护理人员为其作生活和治疗护理时有抗拒情绪。实验室检查：白蛋白３４ｇ／Ｌ，
总蛋白６８ｇ／Ｌ。
０Ａ的病人在调查期间患有压疮。在我国，压疮的
预防和护理一向是护理工作的重点。很多医院将其列入护理工作质量考评的关键内容，并且认为压疮是完全可以预防的，提出院内压疮发生的标准为零，除不许翻身的特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮人院者不准扩大。
压疮不但给患者造成明显的身体和情感上的痛苦，同时也给患者造成相当大的经济负担。在英国，如果患者入院时就进行简单的压疮危险因素评估，并采取普遍预防性措施，则可节省２５００万英镑的医疗费用。在美国，据保守估计，用于每位压疮患者的相关治疗费用达５００～５００００美元，而每年用于压疮治疗的费用高达１３亿美元，这个数字还在不断增。长。这些统计还不包括患者因此所要承受的疼痛以及给患者及其家属生活质量带来的影响。因此，对压疮的早期预防势在必行。
以下压疮预防的推荐意见主要来源于加拿大安大略注册护士协会“最佳护理实践指南：压疮危险因素的评估和压疮预防”【１］。
２护理问题
１．该类患者是否有发生压疮的危险？若有，需要采取什么措施预防？
２．如何提高该类患者对治疗的依从性？３．如何对该类患者家属进行健康教育，取得配合，并支持患者？３相关证据
压疮又称为压力性溃疡、褥疮，是指压力、摩擦力或剪切力所致的皮肤和皮下组织的局限性损害。
作者简介：徐志晶（１９８２一），女，上海，硕士，助教。从事基础护理教学和研究
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３．Ｉ压疮的评估为了有效地利用资源来预防压
危险性，医护人员应采用信效度较好的评估工具。目前，Ｂｒａｄｅｎ量表和Ｎｏｒｔｏｎ量表Ⅲ被证实有较好的信效度，对压疮的评估有很好的帮助。Ｂｒａｄｅｎ量表有较好的灵敏度（８３％～１００ｏＡ）和特异度（６４％～７７％）。Ｎｏｒｔｏｎ量表的灵敏度为７３％～９２％，特异度为６１％～９４％。Ｂｒａｄｅｎ量表的阳性预测值是４０％，Ｎｏｒｔｏｎ量表的阳性预测值是２０％。主要评估方面是意识感觉、活动度、湿度、营养、剪切力、摩擦力等。经评估，按量表所得分值可将患者划分为无危险因素者、具有危险因素者、高危险因素者。３．１．３评估频率
大多数的压疮都发生在患者入
院的头两个星期，有文献记录，对一个护理之家进行三个月的观察，８０％的患者在头两个星期发生压疮，９６％在头三个星期。Ｂｒａｄｅｎ…建议，压疮评估的频率要视患者人院的资料及入院后病情变化状况而定。最理想的方法是，在入院时评估患者的危险度，在４８ｈ时再评估一次，然后再根据发病率确定评估频率。Ｂｒａｄｅｎ还对不同保健机构的压疮评估频率进行了总结，他认为，在慢性病照护机构，应在人院时评估一次，以后每周一次，连续四周，然后每季度一次；在ＩＣＵ，每天一次；在普外科，每隔１ｄ一次；在社区，每次家庭访视时评估一次。
资
［１３
Ｐａｒｓｌｏｗｒｉｓｋ
Ｎ．ｅｔ
疮的发展，及时地识别压疮危险因素并采取合适的干预措施是非常必要的。那些针对压疮高危人群的干预措施应因人而异，同时应将重点放在需要进行干预的患者，而避免不必要的高消费、非重点预防等。
组织的损害是由压力和组织抵抗力之间的不平衡而产生的。危险因素的评估必须建立在考察压疮的原因和相关因素基础上，这样才能减少负面影响。３．１．１评估内容对于每一位患者，在人院时都要对其进行全身皮肤的评估。由于压疮易发生于骨突部位，因此，这些部位应是压疮评估的重点。尤其是太阳穴、枕骨、耳朵、肩胛骨、脊突、肩、肘、骶、尾、坐骨结节、股骨大转子、膝、锤骨、跖骨、脚跟、脚趾等部位。另外，身体某些部位受约束的，或是与机器、设备相连的，在评估时也应将其视为易发压疮部位。其他部位视具体情况而定。
评估应包括视觉和触觉的综合信息。压疮发生的最先预兆通常是皮肤颜色的改变、皮肤表面感觉粗糙，然而对于皮肤颜色较黑的人不易发现早期出现的由于组织损伤产生的红斑。不过接下来的改变可以判断压疮的发生：持续不退的红斑、脓疱、变色（发紫／发蓝），如果组织已损伤，还会出现原本发红发热的地方变凉，出现局部水肿或硬化。如果患者能自行观察皮肤情况，应鼓励他们，并给予相关知识的教育。使用轮椅的病人要教会他使用镜子来观察他们不容易看到的地方或是请他人协助。
除了皮肤表面情况外还要评估患者的内外危险因素，这些因素在各种评估工具中往往是没有的，但对于预防措施的制定同样重要。比如生理、心理、社会、医疗情况等，这些在做危险度评估时也应考虑。包括内部因素：营养状况（营养不良／脱水）、活动度、重复压力综合征（不自主运动）、姿态／挛缩、神经损伤、大小便失禁、年龄、意识水平、病危、既往压疮史、血管疾病、严重的慢性病、终末期疾病以及疼痛的影响。外部因素：卫生、生活情况、用药、压力、剪切力、摩擦力，转运带、约束带以及用来减压的设备的使用情况。对于因治疗需要约束在床或是椅子上，或接受手术治疗的患者，应该在其被转运、翻身和重置体位时评估他所受到的压力、摩擦力和剪切力。３．１．２评估工具
为了科学评估患者发生压疮的
料来源
ｏｆｏｎｔａｒｉｏ．
ｎｕｒｓｉｎｇ
ａ１．ＲｅｇｉｓｔｅｒｅｄＮｕｒｓｅｓ’ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ
ｏｆ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ
ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｕｌｃｅｒｓ．Ｉｎ
ｂｅｓｔｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅ：ｓｈａｐｉｎｇｔｈｅｆｕｔｕｒｅｏｆｎｕｒｓｉｎｇ．ｔｏｒｏｎｔｏ，
Ｃａｎａｄａ［Ｒ］ｌ
Ｍａｒｃｈ．
Ｒｅｇｉｓｔｅｒｅｄ
Ｎｕｒｓｅｓ’ＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＯｎｔａｒｉｏ．２００５．
本节所依据的证据分级系统（ＲＮＡＯ。２００５）
Ｉａ级证据：证据来自于对多项ＲＣＴ的系统综述和／或Ｍｅｔａ分析；
Ｉｂ级证据：证据来源于至少一项随机对照试验Ｉ１Ｉａ级证据：证据来源于至少一项设计良好的非随机对
照试验；
Ⅱｂ级证据：证据来源于至少一项设计良好的其它类型非随机类实验性研究；
Ⅲ级证据：证据来源于设计良好的的非实验性描述性研究，如比较性研究、相关性研究以及个案研究，
Ⅳ级证据：证据来源于专家委员会的报告或建议、或／和权威机构的临床经验。
（待续）
・知识角・
肝脏对胆红素处理的３个过程是什么７
答：肝脏对胆红素处理的３个过程是摄取、结合和排泄。
——摘自《护士继续教育手册》