冠脉支气管动脉侧支循环一例
2014-12-29 12:11 来源：丁香园 作者：裴崇哲
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近期 JACC 杂志上刊登了 61 岁老年男性右冠状动脉慢性完全阻塞后支气管冠脉侧支循环形成一例。
一、病例汇报
该病例是 61 岁老年男性右冠状动脉慢性完全阻塞一例（图 1A）。冠脉造影示：锁骨下动脉环和右冠状动脉远端形成侧支循环（图 1B 红色箭头），锐缘支和间隔支形成侧支循环（图 1C 白色箭头），但是没能清楚的显示右冠状动脉远端节段的细节。后行 CTA 检查，清楚的看见右冠状动脉的支架内狭窄（图 1D-1F）。
图 1
二、治疗
我们对该患者行 PCI 治疗，在慢性完全狭窄的病变部位置入 3 个药物涂层支架。植入后行冠脉造影，清楚的显示出冠脉和支气管动脉之间的侧支血管（图 2A 和 2B）。这种侧支循环就是我们所说的支气管冠脉侧支循环一例（图 2C 和 2D）。
图 2
三、冠脉的侧支循环简介
1、心脏侧支循环定义及作用
心脏侧支循环是同一血管或不同血管之间细小的解剖上存在的微循环血管，直径在 20 到 350μm 之间，长度可以达到 5cm。当原来血管存在狭窄或者闭塞时，心脏侧支循环的存在为冠脉血流的供应提供了另外一种选择，可以起到自然桥血管的作用，避免心绞痛的发生，甚至避免发生心肌梗死。
一般来说，心脏侧支循环往往随着冠脉病变的进展增多，在慢性完全闭塞病人中尤为明显；而且研究显示，心绞痛病人的病史越长，那么侧支循环的数量就越多。相对于侧支循环不良的病人，侧支循环良好的病人梗死面积会更小，远期随访发生室壁瘤、心衰、心血管事件的几率就会更少，生存率也会得到改善，侧支循环的这种作用在单支、两支病变及心功能代偿的冠心病病人中更明显。
对于更为严重的冠心病病人，侧支循环的作用会更加复杂，目前的研究还没有证实侧支循环对于这些病人有益处，一种可能的解释是虽然冠状动脉粥样硬化会促进侧支循环的发生，但同时冠状动脉粥样硬化也会对心脏产生损伤，当冠状动脉粥样硬化的损伤超过了侧支循环的益处时，就出现这种情况；另外一种可能的原因是在三支病变时，侧支循环本身是一种代偿性的，在这种情况下侧支循环也只能起到一定程度的改善血流灌注作用，所以在病人发生急性心肌缺血或稳定型心绞痛时只能起到一定程度的保护作用，而不会起到更多的益处。
有研究显示，随着侧支循环程度的增加，左心室收缩功能反而下降，左室射血分数也会更低下；这是因为侧支循环形成需要一个过程，随着病情加重，形成的侧支循环才会越充分，所以在三支冠心病病人中侧支循环所起到的保护作用就会有限，不能抵消冠脉病变所致的心脏损害，而这主要是由于病人的病情比较重所致。
2、侧支循环分类
冠脉的侧支循环可以分为两大类：心脏血管之间的循环，心脏血管和心脏外血管的循环。心脏血管和心脏外血管的循环，我们熟知的有：左胸廓内动脉和左前降支之间的侧支循环，支气管动脉和右冠状动脉或者左回旋支之间的侧支循环。心外膜的血供来自于左胸廓内动脉和支气管动脉。因此心脏血管和心脏外血管的循环会在心脏的血管闭塞之后开放。
CTA 对于发现侧支循环具有独到的优势，当我们遇到这类不能清楚的显示右冠状动脉远端节段的细节的情况时，我们可以借助 CTA 来评估病情。
3、侧支循环形成原因
临床决定心脏侧支循环的因素包括心肌缺血、压力阶差和切应力、生长因子。正常情况下，不同冠脉之间也存在着压力阶差，比如心室收缩时心肌深层的冠脉与心肌浅表冠脉之间就存在压力差，这种情况还可见于左右心室交界处（比如在右心室靠近室间隔的前壁与左心室和心尖之间）以及心房和心室交界处，这些部位的冠脉之间正常情况下都存在着压力阶差，也是形成侧支循环的最常见部位。
4、侧支循环消退
侧支循环的消退包括解剖性的和功能性的。解剖性的是指已经建立的侧支循环的消失，至少是管腔直径变小，即便是当足够的压力阶差再次出现，侧支循环的血流也会明显下降。功能性的是指在受血冠状动脉开通后侧支循环血流的消失。这种情况下，当存在压力阶差的情况下侧支循环会迅速再次开放，一般见于冠脉介入手术或者冠脉搭桥手术后，最近一项研究中，通过采用冠脉血流指数（coronary flow index，CFI）作为观察指标，研究介入手术后侧支循环的变化情况，研究显示，介入手术后 5 分钟及 24 小时后侧支循环 CFI 没有明显变化，但在 6 个月后 CFI 下降到手术前的 63％，提示侧支循环的功能在介入手术后 24 小时内不会发生变化，6 个月时侧支循环功能虽然有一定程度的下降，但不会完全闭塞。