心理剧疗法与儿童创伤后应激障碍的治疗

〔摘要〕本文分析了儿童创伤后应激障碍的特点，指出其与成人创伤后应激障碍症状表现的差异。心理剧疗法是团体疗法的一种，是适合儿童危机干预的心理治疗方法。本文介绍了心理剧疗法的主要特点、具体实施步骤以及运用于治疗儿童创伤后应激时需要注意的几点问题。

〔关键词〕心理剧疗法；儿童；创伤后应激障碍

儿童创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder,简称PTSD）的具体症状与成人存在差异，因而往往容易被忽略而得不到及时处理。目前，国内这方面的相关研究不算很多。比起对成人创伤后应激障碍的研究，人们对儿童创伤后能够如何表露所知不多。一些研究者发现，受到自然灾害后，即使在灾后7年，受害者依然会表现出严重心理创伤，尤其在遭遇到与灾难有关的经济上的困难时。如果受到灾难创伤的儿童没有得到及时妥善的治疗和帮助，会影响他们心理的正常发展。

自2008年5月12日汶川大地震以来，对儿童创伤后应激障碍的表现及其干预研究取得了长足进展，已有研究报告了自然灾害发生后儿童创伤后应激障碍的发生率，并探讨了一系列心理治疗方法，如暴露疗法、认知行为疗法、眼动脱敏和再加工、催眠等。本文介绍了儿童创伤后应激障碍的表现，论述了心理剧疗法在治疗儿童创伤后应激障碍中的应用。

一、儿童创伤后应激障碍的症状

创伤后应激障碍（PTSD）指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。PTSD的核心症状有三组：闯入性症状，持续地重新体验创伤事件；回避症状，对创伤伴有的刺激作持久回避，对一般事物的反应显得麻木；警觉性增高症状，表现为难以入睡，或睡得不深；激惹或易发怒；难以集中注意。

儿童PTSD的症状表现与成人有相同之处，但也存在差异。了解儿童 PTSD的特点，对于更好地认识儿童应激心理障碍的特殊性，有针对性地实施心理干预具有重要意义。国内外已有研究提出数项常见的儿童经历灾难后的症状，包括做恶梦、怕黑、缺乏安全感、焦虑、刻意逃避任何跟灾难有关的事物、睡眠障碍以及对声音过度敏感。有些儿童则发展为身心失调症状。就感觉层面来说，儿童可能会出现紧张、害怕、忧郁、罪恶感、暴力倾向、愤怒等情绪。经历灾难后，儿童与成人一样会反复体验事件发生的过程，但儿童很少受到反复出现的视觉的闪回的冲击，而是在绘画、故事和游戏中反复体验灾难发生的过程。也就是说，儿童往往在放松状态下重复灾难性经验，如睡觉前后、看电视时，而成人通常会或在紧张的状态下重现灾难性经验。儿童在游戏中还会出现反复主题的游戏，以此来再次重演或实现宣泄的目的。学龄儿童还可能会相信灾难事件发生有预兆，因而他们会花费大量时间去了解灾难的发生，以消除内心的负疚感。

赵丞智等人的研究指出，患有PTSD的青少年出现频率较高的症状有：重现创伤感受、警觉性过高、强烈的生理反应、强烈的心理痛苦和烦恼及反复闯入的痛苦回忆，出现较少的症状是情感麻木与回避。由于创伤事件的性质不同，因此儿童表现出来的PTSD症状也有所不同。

影响儿童对灾难的反应的主要因素有儿童自身的经历、儿童对于父母灾难反应的看法以及灾难发生时儿童所处的发展阶段。例如儿童受灾后成年人应对方式的影响，他们可能为了让焦虑的父母安心，克制自己不说出心中的不安。有的儿童会因此睡眠不安，变得具有攻击性或是比较鲁莽，有的儿童则显得压抑。每个成长阶段的儿童都存在一些典型的反应：幼儿的典型反应是极度不安及依赖性增强，感到非常消极无助，无法区分整个事件是真实的还是自己的想象。学龄期儿童能够了解现实，会担心家人和其他受害者的安全，他们感受到自己的生存环境是容易受到破坏的，会产生特别的恐惧，这些困惑会影响他们的学业成绩及注意力。

另外需要注意的是，有的事件发生后我们能很快观察到儿童行为的变化，如接受手术或生病住院等。由于经历灾难的人通常都经过从否认、冷漠到愤怒、宣泄，然后期望变得平静的过程，因此，一些父母在灾难发生后往往不能很快发现孩子的不良反应。有的孩子可能在事件中国论文联盟www.lwlm.com整理发生后一段时间才出现行为问题（例如对亲近的人的离世的悲伤反应），这可能导致父母忽略孩子的不良反应与创伤性生活事件之间的联系。

二、 心理剧疗法

目前用于干预儿童PTSD的心理治疗方法主要有：暴露疗法、团体疗法、眼动脱敏与再加工、心理疏泄法、焦虑管理法、游戏疗法等。实践证明，团体心理治疗是一种经济、简捷、高效的方式，适合我国国情。在团体心理治疗中，心理剧疗法是很好的疗法技术。汶川地震发生后，有心理救援工作组指出灾区孩子表现出两种心理问题：一类是教室没塌、没被压到的孩子，他们表现出很深的恐惧，另一类是失去父母或家人的孩子，他们极度悲伤，开始回避人际关系，不与别人进行任何交流。专家组针对这些问题，对孩子、老师和家长一起进行了“象征心理剧”的团体治疗。即通过老虎等小孩害怕的动物，来触碰、治疗孩子的伤口，但不提及地震这一最深的伤处。

精神病理学家莫雷诺(Moreno)1921年首先在维也纳的精神治疗中心采用心理剧疗法。莫雷诺曾经说：“心理剧乃是人类社会的缩影。” 根据Dayton (1994)为心理剧下的定义是：“ 心理剧是一种治疗方式，是随着人们进入他们的内在现实，让他们描述、并以他们看到的情形去运作。透过戏剧行动，做心理剧的人将长期埋藏的情境带到表面，以释放情绪压力。他透过分享、支持与接纳创造一个能掌控的环境，然后就让心灵的自然疗愈之力量与情绪上的自我继续运作。”换言之，心理剧提供一个安全的场所及一群可以信任的成员，经过心理剧导演催化，允许成员探索心灵深处的一些情结。

1.心理剧疗法的主要特点

（1）强调以“行动”来经验生命而非谈论问题

心理剧帮助人们在演出时充分地“经验”与“体会”问题。莫雷诺始终相信，唯有行动才能帮助个体把不曾察觉的事物唤醒。因为在日常生活中，真实地去寻找、体验并且尊重自己的感受并不容易。成长的经验让我们害怕与真实的感受对话。身陷成长问题困扰的人们就是因为无法接近、感受自己，生命显得死板僵化没有弹性。在心理剧的过程中，个人的肢体和心理会逐渐地开放，恢复生命本来应有的自发性与创造力。经过这样的体验，个体更容易触摸自己真实的感受，并将其以整合的方式表现出来。

（2）强调音乐、美术等多种元素与咨询技术的整合

心理剧将音乐、美术、灯光等多种元素整合起来。莫雷诺不相信语言可以走入心灵的大道，然而，音乐、雕刻、绘画、哑剧等艺术有着语言所不能及的跨文化的沟通功能。例如，在舞台设景的阶段，导演可尝试运用音乐，将情境中的声音、气味等信息表达出来。演出过程中也可让主角敲击地面以发泄情绪或让辅角推挤主角造成身体上的压力。这些具体呈现的方式可以唤回主角在事件发生当时的真实情感，使主角产生强烈的感受。此外，导演也可运用不同的灯光颜色来辅助主角表达情感。如红色可以协助愤怒的表达;蓝色可以用在梦中的场景;绿色可以代表一个花园或森林；在亲密的时刻，可以将灯光调暗。心理剧中的肢体语言、声音等非语言信息，是一般以口语为主的心理咨询方式所不具备的。

（3）强调心理剧内容的自发性与原创力

自发性与创造力是心理剧的核心。莫雷诺认为人类社会化之后带来的问题是自发性与创作力被压抑，使人面对问题时不能创造出适当的反应。他说:“自发性是在当下、现时、当场发生的，它触发个人对一个新的情境作出适当的反应，或是对一个旧的情境作出新的反应。”自发性是一种能量，也是创造活动的催化剂。只有自发性非常高时，创造力才会出现。创造性的行为通常借由作品表达:一首诗、一首交响曲、一幅画、一出剧。这些都是莫雷诺所称的“文化遗产”。文化遗产的范围除了上述的诗、画、剧等，凡是影响我们日常生活的社会规范、文化习俗，也都是创造性的产物。然而，随着时间的更迭，这些文化遗产若无后续自发性的行为，就会失去其创造性的质量，甚至成为阻碍自发性产生的障碍物，如一些僵化的家庭规条。心理剧中的一些方法能催化个人恢复天生的自发性与创作能力，以自发性的方式创造性地对旧有文化遗产作出新的反应，使个人更具弹性。

（4）强调互动的关系

莫雷诺等人认为：人是生命舞台上的即兴演员，角色的演变、创作、扩大、深入都是一种过程。这种过程只能在我们与别人的互动中产生。心理剧所重视的就是这种互动的过程，而不仅仅是内在角色的扮演而已。个人互动关系的模式是由家族中文化传承而来，个人自我是经由幼年角色学习而来。因此，个人的不适行为来自早年角色学习的偏差。心理剧治疗则提供一种方法使人回到原来重要场景而修补个人与重要他人间的关系。莫雷诺认为团体中的每位成员互为彼此的治疗媒介。只要能够被团体中的一位曾经有相同故事，但没有因此被束缚住的成员所了解，并在情绪、语言及肢体上被接纳，这样的互动过程本身就是一种疗愈的经验。

2.心理剧疗法的具体实施过程

一个完整的心理剧包括三个阶段：破冰阶段、演出阶段、谈论分享阶段。演出阶段和谈论阶段有时候会有交错。因为在演出问题时，可以有讨论。心理剧的参加人员包括：导演（治疗师）、演员、问题人、观众。十二个使用频率最高的技术为：角色互换(Role reversal)、替身（doubling）、中断行动（cutting the action）、重演（ replay）、旁白（asides）、雕塑（action sociometry or “sculpting”)、镜观（mirror）、空椅子（ empty chair）、多重角色的我（multiple parts of self）、独白（soliloquy ）、角色训练（role training）、超现实场景（surplus reality scenes）。心理剧一般要按照下列几点进行：

（1）提供事实上的设备，包括舞台、观众席和必要的道具。

（2）选择表演者，患者、工作人员、观众都可参加进来。

（3）专家和观众都要事先明确通过心理剧需要解决的问题。

（4）专家要大体勾画出剧情，鼓励患者大胆表演，并及时引导剧情向目标方向发展。还要邀请观众进行评论，以强化取得的效果。

三、运用心理剧疗法治疗儿童PTSD应注意的几点

1.设景：在心理剧治疗开始，一般都要有设景的环节。在布置场景的过程中，儿童已经开始体验那些过去的事件和感受了，也就是说设景本身就能起到暖身的作用。在设置中，治疗师可以观察儿童的表现，在演出的时候，治疗师就能准确地掌握儿童的情绪导向，并且在不知不觉中疏导他们，转向此时此刻的体验和感受。儿童通过设景能很快体验到创伤情景，他们的内心能量也在增强。

2.治疗师(导演)：治疗师在心理剧治疗中的重要性与主角相差无几，心理剧治疗疗效如何与治疗师分不开。首先治疗师要给求助的儿童创造或者营造一个安全的环境和气氛，治疗师本身的力量对儿童的作用是最重要的，至少要让他们感觉治疗师是安全的和有力量的。患有PTSD的儿童来说在心理剧中是脆弱的、不安全的、需要保护和安抚。所以导演(治疗师)要有足够的力量随时保护他们在演出情景中不会再次受到创伤，这也需要导演(治疗师)要加强自己的训练和体验。

3.镜观和角色互换：在演出时，可让训练有素的助理参与进去当辅角，当然也要先征得求助儿童的同意，一般辅角扮演求助者受创伤经历时候的角色，在演剧时，辅角与主角进行交换，并让主角体验和观看，辅角在演出当事人受创伤的情景。镜子技术与面质技术相近，主角获得的反馈有助于澄清自我和自己给别人的感觉之间的差异(Goldman ， Morrison,1984)。反复让主角与辅角交换角色，重构和建立主角对创伤的新的体验和信念，增加了主角的能量，使其能主动和自发地解决接下来发生的事。

角色互换功能在于鼓励主角理解那些对他们有重要影响的人。主角站在曾让自己产生内心冲突的人的立场上是有益的。关键在于指导者是否能让主角将自己看成其他的人(Blatner,1995)。莫雷诺提出该技术鼓励人们最大程度表现出自己的内心冲突。主角可以将自己对人或物的歪曲理解表现出来，探索它，然后纠正它，并从那个曾经使自己困扰的情境中脱离出来。

4.超现实场景：这个技术在心理剧治疗中显得非常重要，当主角在演出完创伤经历或者事件后，需要对创伤后的自己或者与其他人物做一个仪式，比如与去世的亲人做一个充满温暖的告别。

莫雷诺指出在治疗中通常会忽略将来的重要性。成员在当下演出将来的事件时，他们可以有更多的选择方案。对将来事件进行预演，随之获得建设性和有益的反馈。对有创伤经历的求助者来说能增强信心和力量以及解决技巧。

5.音乐：音乐是心理剧治疗必不可少的手段或者技巧。适当地应用它，能对治疗进展或者主角产生巨大的能量和推进，因为在心理剧演出阶段主角经历了各种各样的痛苦体验和感受，她或他需要心灵的安宁和放松，这个时候音乐响起，突然之间能让其回到现实中来，在导演的保护下享受着此时此刻的宁静和安全。

对创伤后应激障碍的儿童的治疗而言，心理剧的重新演出、认知性重新处理、附加能量的释放、附加现实、人际支持和治疗性仪式阶段都建构了一个全面的架构。他们可以在演出的过程中，将自己心里隐藏的情绪带到表面，以释放情绪压力，并且通过分享、支持与接纳创造一个能掌控的环境，最终获得心灵的自然疗愈的力量。

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