骨科二病区护理查房
右(R)手拇指挤压伤的护理
一、 护理评估:
1、 病史:
患者,陈禄田,住院号:421753,性别:男,52岁 ,已婚,汉族,务农,育有1子,家庭情况一般,此次住院为居民医保。患者于入院约半小时前,在云湖大酒店建筑工地上班时,右手被机器挤压夹伤,伤后即感右手拇指疼痛难忍,出现不止,伤后未做特殊处置,遂来我院,门诊以" 右手拇指毁损伤" 收入我科。入院时神志清楚,精神、食欲可,大、小便正常。
2、 护理查体:
患者神志清楚,体温36.7℃,脉搏90次/分, 呼吸19次/分,血压119/74mmHg。发育正常,营养中等,表情痛苦,神志清楚,检查合作,步入病房。全身皮肤颜色正常,无黄染,全身皮肤未见皮疹及出血点。未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形,头发浓密,分布均匀,双眼无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,眼球无突出,运动自如,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,听力正常,外耳道无分泌物,耳廓、乳突无压痛,鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,无流涕、出血,鼻窦区无压痛,颈部两侧对,称,无颈强直,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,两侧对称,腹式呼吸为主,呼吸节律规整。两侧呼吸运动一致,两侧呼吸动度均等,语颤均等,无胸膜摩擦感,双肺叩呈清音,两肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿罗音,未闻及胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm 搏动范围直径约1.5cm ,心尖搏动位置同上。心尖部分无震颤、摩擦感、抬举样搏动,心界不大,心脏相对浊音界如下,(锁骨中线距前正中线距离:9cm )心率90次/分,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音,无毛细血管搏动和枪击音。腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波,腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,无液波震颤。未触及包块,肝肋下未触及,脾肋下未触及,轻度鼓音,肝浊音界存在, 移动性浊音(-), 肝区无叩击痛, 双肾区无叩击痛,肠鸣音5次/分钟,无血管杂音,无肛裂、痔疮,直肠指检:括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。阴毛分布正常,外阴发育正常。脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛或叩痛。四肢详见专科检查,皮肤划纹征(-)。腹壁反射,肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常,Babinski 征(-),Oppenheim 征(-),Gordon 征(-),Chaddock
征(-),Hoffman 征(-),Kernig 征(-),Brudzinski 征(-)。 跌倒评分:
住院生活自理能力评估:
疼痛评分:
3、 辅助检查:
2016年7月12日我院右手X 线片示:右手拇指未见明显骨折征象。
二、 入院诊断:右(R)手拇指挤压伤
三、 诊疗计划:急诊清创、探查,完善入院常规检查,止血、止痛、消
肿、预防感染、对症治疗,骨科护理常规,伤口换药。
治疗要点: 四、
2016年07月12日18时01分
患者于今日17:25至17:50在局部浸润麻醉下行右拇指清创探查术。麻醉显效后,肥皂水刷洗伤口周围,生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗。右手拇指肿胀严重, 远节见多条形状不规则的伤口, 伤口边缘不整齐, 出血不止, 软组织挫伤严重。修剪伤口皮缘,止血,探查见右手拇指远节指骨无明显骨折,拇长屈肌腱、拇长伸肌腱未见断裂,反复冲洗伤口,彻底止血、清除污物及失活组织,伤口分层缝合,敷料包扎。手术顺利,麻醉满意,术中出血约5ml ,未导尿,术后予打破伤风针,止血、止痛、消肿、抗炎、补液、对症治疗。
五、 护理诊断及护理措施:
根据此患者情况,作出以下护理诊断及措施: