陈林富慢性阻塞性肺疾病急性加重期
名:陈林富性别:男年龄:60岁婚姻状况:已婚民族:汉族职业:无业人员入院时
间:2015-06-2620:11现住址（或工作单位）: 自贡市沿滩区瓦市镇永乐村六组11号
记录时间:2015-06-26 20:24
病史叙述者:患者及家属
主诉：
反复咳嗽、咳痰、心累5+年，加重2+天。
现病史：入院前5
super" >+年，患者受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，伴心累、气促，活动后明显，
不伴潮热、盗汗、咯血、胸痛、心前区压榨感、双下肢水肿、咯粉红色泡沫痰等不适，经治
疗后可好转，但易于冬春季节及受凉后好发，院外长期服用“罗红霉素、茶碱缓释片、沙丁
胺醇片、激素类”药物治疗。入院前1
VERTICAL-ALIGN: super" >+月，患者上述症状复发加重，于我院就诊，行相关
检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病、菌阳肺结核”，予以“抗
感染、抗炎、舒张支气管及异烟肼片、利福平胶囊、乙胺丁醇片、左氧氟沙星片抗结核”等
治疗后好转出院，院外继续服用“抗结核药”治疗。入院前2+天患者受凉后上述症状复发
加重，咳白色粘痰，痰不多，不易咳出，稍呈拉丝状，轻微活动后即感心累、气促明显，伴
胸闷、胸痛，伴头昏、头痛、乏力，伴心悸、高枕位、纳差，不伴发热、盗汗、咯血、心前
区压榨感、恶心、呕吐、腰痛、双下肢水肿等不适，院外治疗（具体不详）效果欠佳，而患
者自行于1天前停用抗结核药物。现为求进一步诊治遂入我科。自患病以来，精神、食欲、
睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。
既往史： 既往史、个人史、家族史，参阅前病历“住院号186113”。
体格检查
体温:[ ]℃ 脉搏:[ ]次/分 呼吸:[ ]次/分 血压:[ ]/[ ]mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，无力型体型，端坐位，背入病房，慢性病容，表情痛苦，
查体合作。皮肤、黏膜色泽正常无黄染，无水肿、瘀点、瘀斑、皮疹、肝掌及蜘蛛痣等。全
身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，未触及包块，无压痛。双侧眼睑无浮肿。双侧
眼球无突出，活动自如，无眼震，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明无溃疡，双侧
瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射正常，调节与辐凑反射存在。双侧耳廓
对称无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压
痛，无流涕及出血。口唇发绀，牙龈无红肿，无渗血。舌质淡红，伸舌居中。颊黏膜无溃疡
及出血点，咽无充血，悬雍垂居中。扁桃体无肿大、无充血。颈部双侧对称，颈软，颈静脉
充盈，无颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未扪及肿大。桶状胸，
无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。胸廓双
侧呼吸运动减弱。双侧乳房正常。胸廓触诊语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩呈过
清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起与凹陷，未见心前区
异常搏动。未触及抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感。叩诊心界不
大，心率98次/分，节律整齐，P2＞A2，剑下心音增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦，双侧对称，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，
无瘢痕及疝。腹软，剑突下压痛，无反跳痛，无包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性，麦
氏点及上、中输尿管点无压痛。叩呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音
正常，5次/分，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，活动自
如，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力均
正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。
辅助检查:我院：胸部CT（2015.04.22）：右肺上叶软组织影及右肺下叶斑状影，治疗后复查；
双肺慢性炎症；双肺气肿，肺大泡形成。纵隔轻度肿大淋巴结。双侧胸膜增厚、粘连。扫描
区所见肝内小斑状密度减低影，囊肿？。胸部CT（2015.05.10）：双肺病变，较2015-04-21CT
片无显著变化，考虑结核可能，其他病变待排，请结合病史及相关检查助诊。肺气肿，肺大
泡，肺动脉高压。双肺门区软组织密度影稍增多，肿大淋巴结？或其他。冠脉行径区及部分
血管壁可见钙化。双侧胸膜增厚。肝囊肿？。痰查抗酸杆菌（2015.05.14）
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期
继发型肺结核 双肺 涂（+）初治 慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭
病 程 记 录2015-06-26
21:18
患者陈林富，男，60岁,因反复咳嗽、咳痰、心累5+年，加重2+天于2015-06-26
20:11急诊入我院呼吸内科。
病史特点:
1.老年男性，起病隐匿，病程长。
2.主要表现为：以反复咳嗽、咳痰、心累、气促为主要表现，此次加重伴胸闷、胸痛，伴头
昏、头痛、乏力，伴心悸、高枕位、纳差， 3.既往史：否认肝炎、结核、高血压、糖尿
病、冠心病等病史；否认过敏史、输血史。有烟酒史，有长期口服含“激素类”药物。
4.主要体征：，神清神萎，呼吸急促。浅表淋巴结未扪及肿大。球结膜无水肿，口唇微绀。
颈软，颈静脉充盈，气管居中。桶状胸，双侧呼吸动度及语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸
音低，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率
次/分，律齐，未闻及病理性杂音，P2＞A2，剑下心音增强。腹平软，剑突下轻压痛，无反
跳痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。 5.辅助检查：我院：胸部CT
（2015.04.22）：右肺上叶软组织影及右肺下叶斑状影，治疗后复查；双肺慢性炎症；双肺气
肿，肺大泡形成。纵隔轻度肿大淋巴结。双侧胸膜增厚、粘连。扫描区所见肝内小斑状密度
减低影，囊肿？。胸部CT（2015.05.10）：双肺病变，较2015-04-21CT片无显著变化，考虑
结核可能，其他病变待排，请结合病史及相关检查助诊。肺气肿，肺大泡，肺动脉高压。双
肺门区软组织密度影稍增多，肿大淋巴结？或其他。冠脉行径区及部分血管壁可见钙化。双
侧胸膜增厚。肝囊肿？。痰查抗酸杆菌（2015.05.14）：++。
初步诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：患者中老年男性，有吸烟史，以反复咳嗽、咳痰、心累、
气促为主要表现，冬春季节及受凉后好发，症状渐加重，本次受凉后加重而入院。查体：肺
气肿征，双肺闻及湿啰音及哮鸣音，既往多次诊断，故诊断明确，可行肺功能检查助诊。2.
继发型肺结核
双肺 涂（+）初治：患者有咳嗽、咳痰表现，胸部CT支持结核，且近期痰查抗酸杆菌阳性，
故诊断。3.慢性肺源性心脏病
呼吸衰竭：多年COPD病史，心累、气促、呼吸急促，劳动耐受力下降。查体：颈静脉怒
张，P2>A2，剑下心音增强，既往胸部CT支持，故诊断。
鉴别诊断：
1. 肺癌：中老年男性，慢性咳嗽、咳痰伴心累、气促、胸痛，应考虑，但查体无浅表
淋巴结肿大不支持，近期胸部CT不支持肺癌，故可能性小。2.气胸：中老年COPD患者，心累、气促需警惕，但气管居中，双侧呼吸音对称不支持，必要时可行胸片助诊。 病情评估：患者病情相对较重，随时可能加重。
诊疗计划:呼吸科护理常规，吸氧，予以替卡西林钠/克拉维酸钾抗感染，甲强龙针、布地奈德、孟鲁司特抗炎，氨茶碱、复方异丙托溴铵舒张支气管，丹参川芎嗪针改善循环等治疗，完善三大常规、痰培养、痰查抗酸杆菌、血气分析、肝肾功等相关检查，若无抗结核药物禁忌则拟继续抗结核治疗。密切观察患者病情变化。
温明超主治医师查房记录
今日温明超主治医师查看病人，详细询问病史，仔细查体后指示如下：1.老年男性，起病隐匿，病程长。2.以反复咳嗽、咳痰伴心累、气促为主要表现。3.查体：桶状胸，双侧呼吸动度及语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。4.辅查：血液分析:白细胞计数 12.33×10^9/L，中性粒细胞百分率79.5%，中性粒细胞计数9.81×10^9/L，血气分析:酸碱度(血气) 7.44，乳酸0.9mmol/L，二氧化碳分压34mmHg，氧分压118mmHg，实际碳酸氢根23.1mmol/L，凝血常规纤维蛋白原(实测) 6.06g/L，目前考虑诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：患者中老年男性，有吸烟史，以反复咳嗽、咳痰、心累、气促为主要表现，冬春季节及受凉后好发，症状渐加重，本次受凉后加重而入院。查体：肺气肿征，双肺闻及湿啰音及哮鸣音，既往多次诊断，故诊断明确，可行肺功能检查助诊。2.继发型肺结核 双肺 涂（+）初治：患者有咳嗽、咳痰表现，胸部CT支持结核，且近期痰查抗酸杆菌阳性，故诊断。3.慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭：多年COPD病史，心累、气促、呼吸急促，劳动耐受力下降。查体：颈静脉怒张，P2>A2，剑下心音增强，既往胸部CT支持，故诊断。 鉴别诊断： 1. 肺癌：中老年男性，慢性咳嗽、咳痰伴心累、气促、胸痛，应考虑，但查体无浅表淋巴结肿大不支持，近期胸部CT不支持肺癌，故可能性小。2.气胸：中老年COPD患者，心累、气促需警惕，但气管居中，双侧呼吸音对称不支持，必要时可行胸片助诊。 病情评估：患者病情相对较重，随时可能加重。现患者心累、气促较前好转，未诉其他特殊不适，停病重，继续抗感染、抗炎、舒张支气管、改善循环、抗结核等对症治疗，密切观察病情变化。
余自力副主任医师查房记录
今日余自力副主任医师查看病人，详细询问病史及查体后指出：病史及查体无补充，今日患者诉心累症状较入院时明显好转，但仍有咳嗽症状，其余未诉特殊不适。辅助检查补充：06月27日生化谷酰转肽酶 78U/L，总蛋白59.40g/L，前白蛋白87mg/L，C反应蛋白292.2mg/L，钠 126.1mmol/L，钾3.85mmol/L，心肌酶谱、肿瘤标志物、维生素D未见异常。目前诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.继发型肺结核 3.慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭。鉴别诊断：1. 肺癌：中老年男性，慢性咳嗽、咳痰伴心累、气促、胸痛，应考虑，但查体无浅表淋巴结肿大不支持，近期胸部CT不支持肺癌，故可能性小。2.气胸：中老年COPD患者，心累、气促需警惕，但气管居中，双侧呼吸音对称不支持，必要时可行胸片助诊。病情评估：目前患者病情尚不稳定，随时有可能加重可能。治疗上同意主管医师治疗方案，今日加用复方福尔可定口服溶液止咳治疗，其余治疗同前继续予抗感染、抗炎、舒张支气管、改善循环、抗结核及对症支持治疗，密切关注病情变化。