骨髓涂片常规检验与应用

　　通过骨髓细胞学检验可了解骨髓造血功能及其病理变化，是血液病诊断、鉴别诊断、疗效观察、判断预后的主要检测手段。在骨髓细胞学检查过程中，骨髓的取材、涂片、染色的质量可直接影响细胞观察和分析。骨髓取材不良，再好的检验技术也难以得到正确的诊断；骨髓涂片欠佳，则影响骨髓细胞形态的观察；骨髓涂片染色失真，则会造成骨髓细胞的误判和误诊。因此，提高骨髓取材、涂片、染色质量是骨髓细胞学检查的关键。 　　 　　1 取材[1～5] 　　 　　1.1 骨髓取材的适应证 　　凡不明原因的贫血、血小板减少、发热、多发性骨髓瘤、白血病样血象、恶病质以及肝、脾、淋巴结肿大，血涂片发现幼稚细胞、可疑细胞以及血细胞的单项或多项原因不明的增多或减少时，均可进行骨髓检查。 　　 　　1.2 骨髓取材的部位 　　成人以胸骨、髂骨、脊椎骨等扁平骨采集，一般认为胸骨采集标本最佳，髂骨和脊椎骨次之，小儿多以胸骨采集。 　　 　　1.3 骨髓穿刺 　　①选择好骨髓穿刺部位，让患者处于有利的穿刺姿势。②消毒穿刺区皮肤，解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包器械，铺无菌孔巾。③在穿刺点用1%普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。④将骨髓穿刺针的固定器定在离针尖1～1.5 cm处，用左手拇指和食指将穿刺点两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入，当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质，当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。⑤拔出针芯，接上无菌干燥的10 ml或20 ml注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器。常规检查吸取0.2 ml左右骨髓液。若抽不出骨髓液，可放回针心，稍加旋转或继续钻入少许，再行抽吸。⑥取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出。在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1～2 min后，胶布固定30～40 min，并让患者静卧休息，有出血倾向者，让患者静卧到确实止血为止。固定纱布24 h后，如无异常可去除。 　　 　　1.4 骨髓取材量 　　一般骨髓常规检查时，抽取骨髓液0.2 ml。 　　 　　1.5 骨髓取材的质量标准 　　①骨髓抽吸的瞬间，患者有特异的疼痛或酸胀感；②抽取的骨髓中含有骨髓小粒或脂肪组织；③抽取的骨髓液无外周血液稀释。 　　 　　1.6 骨髓穿刺的注意事项 　　①骨髓穿刺的禁忌证：血友病和有严重出血倾向的患者禁忌穿刺。②骨髓穿刺中的并发症：常见的并发症有低血压、心律不齐、心跳停止、呼吸停止、精神紧张、哮喘发作、出血等。③骨髓干抽：骨髓穿刺后抽不出骨髓。其原因，一是表现为技术方面的因素，有穿刺深度不够、穿刺部位选择不当、针头内有组织堵塞；二是器材方面的因素，有针座与针管乳头接触不好，空针内负压降低或无负压；三是病理方面的因素，有骨髓纤维化、毛细胞白血病、再生障碍性贫血等。④骨髓液稀释：骨髓液抽取过多，造成血液混入使骨髓稀释。 　　 　　2 涂片 　　 　　2.1 骨髓液涂片的方法 　　2.1.1 骨髓液传统涂片方法骨髓液抽取后，在没有凝固之前，立即快速涂片，其特点是涂片数量和质量难以保障、骨髓液不能充分混匀、细胞分布不均匀、有核细胞和巨核细胞计数不准，无法获得一定数量符合质量要求的涂片。 　　2.1.2 骨髓液抗凝涂片法采用0.2%～0.4%的EDTA-K2抗凝剂对骨髓液抗凝后涂片，与传统的涂片方法比较，特点是骨髓液均匀一致、细胞分布均匀、标本保存时间较长。染色后涂片背景清晰，涂片数量可充分保障。 　　2.1.3 骨髓液定量涂片法取抗凝骨髓液5 μl，涂成约2 cm×3.5 cm的薄片。其特点是通过检查全片的有核细胞和巨核细胞，能定量报告每微升巨核细胞的数量，用于评估骨髓增生程度更加可靠，更能保障各涂片之间的相对一致，涂片质量最佳。 　　 　　2.2 骨髓液涂片的制备 　　①将骨髓液1滴滴于载玻片的一端；②一手持载玻片，用另一手将推玻片的一边刚好放在骨髓滴前方；③将推玻片后移到接触骨髓液为止；④让骨髓液沿推玻片边缘散开；⑤将推玻片与载玻片保持30°～45°角，平稳地向前将推玻片推到载玻片另一端；⑥涂片待干后染色。 　　 　　2.3 骨髓液涂片的质量标准 　　①厚薄均匀，有清楚的头、体、尾三部分。玻片上下留有一定距离、边缘整齐。②骨髓膜上无来回的横纹线条。③骨髓膜末端光滑，无参差不齐或线条样现象。④骨髓膜长度、厚度适中。⑤骨髓膜上无花斑现象。⑥红细胞分开排列，既无相互重叠，又不过于分散。 　　2.4 骨髓液涂片的注意事项 　　①载玻片需先用95%酒精浸泡，去掉上面的油脂和污垢，再用纱布擦干净备用，以免出现花斑现象。②拿取玻片时应手捏两端，不可触及玻面，以保持玻面干净。③做推片的玻片，边缘必须光滑，以免造成骨髓膜出现毛刺状。④推片时动作要迅速及时，避免骨髓液凝固或变干。⑤涂片厚薄要灵活掌握，要根据可疑疾病的不同选择涂片厚薄，如白血病骨髓增生极度活跃，细胞数量增多，涂片要薄些，再生障碍性贫血骨髓增生极度减低，细胞数量明显减少，涂片要厚些。⑥推片时骨髓液量愈大，角度愈大，推片速度愈快，则骨髓膜愈厚，反之，骨髓膜愈薄。⑦涂片干燥后，最好立即固定染色，久放后染色效果不佳。 　　 　　3 常规染色[6～8] 　　 　　3.1 骨髓涂片染色的方法 　　3.1.1 瑞氏染色法骨髓涂片加瑞氏染液3～5滴，覆盖整个骨髓膜，固定细胞0.5～1 min，加等量或稍多的缓冲液，并混合均匀，染10～20 min，用流水从玻片的一侧冲去染液，自然干燥或用滤纸吸干，即可镜检。 　　3.1.2 瑞氏姬姆萨混合染色法骨髓涂片加瑞氏姬姆萨混合染液3～5滴，覆盖整个骨髓膜，20 s后加缓冲液6～8滴混匀，染15～20 min，用流水从玻片的一侧冲去染液，自然干燥或用滤纸吸干后镜检。 　　3.1.3 瑞氏姬姆萨分开染色法骨髓涂片先用瑞氏液染30 s，自来水轻冲去染料，再用8∶2的缓冲液与姬姆萨染液的混合液，加入经瑞氏染色的骨髓膜上染20～30 min，用流水从玻片的一侧冲去染液，自然干燥或用滤纸吸干后镜检。 　　 　　3.2 骨髓涂片染色的特点 　　3.2.1 瑞氏染色是由伊红与美蓝混合组成的中性盐染料，是将固定和染色合并一起进行，操作简便，染色时间较短，对中性颗粒的着色效果好，但对细胞核染色效果较差。原始细胞浆蓝或浅蓝，胞浆与核膜之间常有明显的微红感，与核染色质红蓝对比度差。 　　3.2.2 姬姆萨染色是由天青、伊红组成，染色原理和染色反应与瑞氏染色相同，姬姆萨染色对细胞核着色较好，结构显示更清晰，而对胞浆和中性颗粒染色较差。因此，瑞氏姬姆萨混合染色兼二者之长，染色效果理想。 　　3.2.3 瑞氏姬姆萨分开染色方法具有瑞氏姬姆萨混合染色法的优点，而且原始细胞浆蓝，胞浆与核染色质红蓝对比度好，细胞间清晰，同时可避免染料沉渣吸附于细胞间，染色效果更为理想。 　　 　　3.3 骨髓涂片染色的质量标准 　　①整个骨髓涂片着色均匀。②细胞着色鲜艳、匀称、结构清晰，便于辨认。③视野清晰、显色清楚、无沉渣颗粒。④酸碱适中，细胞无偏红偏蓝现象。⑤细胞核内部结构清晰，点状、网状等细微结构易分辨。⑥细胞浆颜色及透明度能反应各类各期细胞的相应特性，颗粒清楚。⑦细胞浆与细胞核着色的对比度较好。 　　 　　3.4 骨髓涂片染色的注意事项 　　3.4.1 固定时间不宜过长或过短，因为甲醇有溶剂和固定两种作用，固定时间过长，甲醇易挥发，涂片即有不易除去的沉渣；固定时间过短，固定不牢，加缓冲液后细胞溶解，骨髓膜可被冲掉。

　　3.4.2 染液与缓冲液比例要适当，一般为1∶2.7。细胞较多、骨髓膜较厚的涂片染料应多些；细胞较少、骨髓膜较薄的涂片缓冲液应多些。缓冲液稀释度愈大，染色时间愈长，细胞着色较好。 　　3.4.3 染色时间应由骨髓膜的厚薄、有核细胞的多少而定。贫血患者的骨髓涂片易着色，染色时间应短些，骨髓增生活跃的白血病患者细胞着色慢，染色时间应长些。 　　3.4.4 涂片可用自来水冲洗，平持玻片，轻轻晃动，待沉渣浮起后缓慢冲洗，切勿先倾去染液再用水冲洗，以免造成染料沉渣沉积在骨髓膜上。 　　3.4.5 染色偏酸时，红细胞和嗜酸性颗粒偏红，白细胞核呈极浅蓝色或不着色。 　　3.4.6 染色偏碱时，所有红、白细胞偏灰蓝色，颗粒深暗，嗜酸性颗粒可染成暗褐色甚至紫色或纯蓝色。 　　骨髓是出生后人体的主要造血器官，骨髓细胞学检查是目前对多种造血系统疾病诊断最有价值的检查方法，对各型白血病、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、原发性血小板减少性紫癜等均有直接诊断的作用，并可为建立治疗方案、评价治疗效果和判断预后提供客观依据。骨髓细胞学检查还可对非造血系统疾病的某些原虫感染、某些代谢疾病及某些原发或转移性肿瘤等疾病，找到相应的病原体或特殊细胞做出明确诊断[9]。在骨髓细胞学检测过程中，保证检验质量是一个从临床到实验室的全面质量控制过程，每一项技术规程必须遵照要求严格操作，任何疏忽均可影响临床诊断，造成患者的痛苦或终身遗憾[10]。因此，做好骨髓检验质量控制是骨髓细胞学诊断的保障。 　　 　　[参考文献] 　　[1]徐福珍，权兰秋.浅谈如何才能发出一份合格的骨髓报告单[J].中国临床医药研究，2006，152：116. 　　[2]李保侠，刘玲.骨髓穿刺术及涂片[J].现代中西医结合，2000，9(3):209-210. 　　[3]李秀敏，程志杰.骨髓穿刺[J].国外医学护理学分册，1994，13(1):43-44. 　　[4]刘忠民译.日本采集骨髓合并症的调查[J].日本医学介绍，1995，16(4):180-181. 　　[5]崔月花，续薇，续萍，等.骨髓细胞学检查程序及诊断注意事项[J].中国实用诊断学，1998，2(4):222-223. 　　[6]刘日煊，周新强.几种骨髓细胞形态学染色方法的效果比较[J].衡阳医学院学报，1998，26(1):91. 　　[7]李早荣，胡锡林，周巧慧，等.骨髓常规检验的新体会[J].医学研究生学报，2003，16(12):958. 　　[8]李影林.中华医学检验全书[M].北京：人民卫生出版社，2000.192-193. 　　[9]吴广平，张丽霞.骨髓细胞学检查及临床意义[J].实用乡村医生，2000，7(6):42-43. 　　[10]乔桂芳，刘腊君，侯克祥.提高骨髓检查工作质量的探讨[J].实用医技杂志，1997，4(7):511. 　　（收稿日期：2007-01-09） 　　 　　注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。