腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌的并发症分析

　　[摘要] 目的 探讨腹腔镜广泛子宫切除（LRH）及盆腔淋巴结清扫术（LPL）治疗宫颈癌的近期临床疗效。 方法 回顾性分析整群选取2010年4月―2014年6月间该院收治的96例Ia2～IIIa 宫颈癌LRH及LPL术中及术后观察。结果 93例患者成功在腹腔镜下完成手术，3例中转开腹。手术时间228～330 min，平均278 min。术中出血量50～500 mL，平均183 mL；切除盆腔淋巴数11～67枚，平均29.7枚。术后胃肠功能恢复时间1.5～3 d，平均2.6 d。该研究中患者恢复自主排尿的中位时间为26.3 d，术中并发症1例血管损伤；术后主要并发症10例，1例输尿管狭窄，4例下肢静脉血栓形成，4例淋巴囊肿，1例盆腔脓肿；晚期并发症有26例膀胱功能障碍。结论 腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌，术式安全有效，并发症发生率和中转开腹率低，可以作为宫颈癌治疗的常规术式。 　　[关键词] 宫颈癌；腹腔镜；广泛子宫切除术；淋巴清扫术；并发症 　　[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）12（c）-0083-03 　　Analysis of Laparoscopic Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy in Treatment of Complications of Cervical Cancer 　　CHEN Ri-xiao， ZHANG Xiao-wei 　　Obstetrics and Gynecology Department， The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou， Guangdong Province， 510120 China 　　[Abstract] Objective To study the short-term clinical curative effect of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in treatment of cervical cancer. Methods 96 cases of patients with cervical cancer from Ia2 stage to IIIa stage admitted and treated in our hospital from April 2010 to June 2014 were selected and their data were retrospectively analyzed， the patients were treated with LRH and LPL， and the intraoperative and postoperative conditions were observed. Results 93 cases of patients had successfully finished operation under laparoscope， 3 cases were converted to laparotomy， the operation time was 228-330min， 278min averagely， the intraoperative blood loss was 50-500ml， 183ml averagely， the excision number of pelvic lymph was 11-67， 29.7 averagely， the recovery time of postoperative gastrointestinal function was 1.5-3d ， 2.6d averagely， in this study， the medium time of the recovery of automatic micturition of patients was 26.3d， 1 case was complicated by vascular injury in operation， and complications occurred to 10 cases after operation， ureterostenosis occurred to 1 case， deep venous thrombosis occurred to 4 cases， lymphocele occurred to 4 cases， pelvic abscess occurred to 1 case， and 26 cases were complicated by bladder dysfunction in late stage. Conclusion Laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in treatment of cervical cancer is safe and effective with low incidence of complications and rate of conversion to laparotomy， which can be used as the conventional operation method of cervical cancer treatment. 　　[Key words] Cervical cancer； Laparoscope； Radical hysterectomy； Lymphadenectomy； Complication 　　近十多年妇科腹腔镜的技术发展迅速，并逐步应用于妇科恶性肿瘤的治疗，如子宫颈癌、子宫内膜癌、腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴清扫术，属于腹腔镜IV类手术，难度较大，并发症的发生与手术难度呈正相关性[1]，随着此类手术的病例数增加，手术技巧的成熟和经验的积累，手术并发症发生率和中转开腹率下降。该研究对该院2010年4月―2014年6月96例宫颈癌病例进行回顾性分析，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　整群选取并回顾性分析2010年4月―2014年6月期间在该院妇科住院部住院治疗并行腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌患者共96例。患者年龄30～67岁，中位年龄47 岁，其中绝经32例，体重40～89公斤。在病理诊断时采用子宫颈细胞刮片检查对患者病情进行诊断并作为治疗依据，患者均经子宫内膜组织或移子宫颈组织活检确诊，按国际妇产科联盟FIGO的临床分期，Ia2期4例，Ib1期38例，Ib2期23例，IIa1期12例，IIa2期9例，IIb期9例，IIIa期1例，其中有30例患者因局部肿瘤巨大行先新辅助化疗。病理类型：鳞癌74例，腺癌10 例，腺鳞癌4例，神经内分泌癌4例，透明细胞癌2例。该研究观察指标包括患者术中及术后情况，如手术时间、患者出血量、切除盆腔淋巴数、术后胃肠功能恢复情况和膀胱功能回复情况等，术后生存质量等等。所有患者签署知情同意书并已通过伦理委员会批准。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 术前准备 完善术前常规检查。常规进行IVP、胸腹部CT及盆腔MR检查，治疗内科合并症。术前常规行阴道准备3 d、肠道及脐部准备。 　　1.2.2 麻醉方法和手术体位 麻醉采用气管内插管全身麻醉。手术体位采用膀胱截石位头低臀高体位。 　　1.2.3 手术步骤 第一穿刺孔10 mm位于脐轮上约3 cm，建立CO2气腹。第二、三穿刺孔5 mm分别位于脐窝下方约1 cm腹正中线左右各旁开5、4 cm，第四、五穿刺孔分别位于耻骨联合上4 cm左右旁开4 cm。常规探查了解盆腹腔情况及有无转移病灶等。脉冲式双极电凝器（PK刀）及超声刀配合手术，于骨盆入口水平凝切骨盆漏斗韧带，保留卵巢者凝断卵巢固有韧带。腹腔镜盆腔淋巴结清扫：打开腰大肌表面腹膜，以髂外动脉外腰大肌表面为外界、髂总动脉分叉上2 cm为上界、旋髂深静脉表面为下界、髂内动脉为内界，闭孔内肌为基底，自上而下，自外向内连续整块切除盆腔淋巴结。腹腔镜广泛子宫切除：打开子宫直肠窝腹膜，分离直肠阴道隔至相当于宫颈外口下阴道后壁4 cm水平，在输尿管进入隧道前，游离输尿管4～5 cm，打开直肠侧间隙，切除3 cm宫骶韧带。打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口下4 cm，于子宫动脉髂内动脉起始处凝断，分离凝断输尿管隧道壁至输尿管注入膀胱处。凝切主韧带长3 cm，凝切阴道旁组织至宫颈外口下4 cm，距宫颈外口3 cm环形凝切阴道壁，完整切除子宫，所有组织自阴道取出。缝合阴道残端。保留附件者把附件移位固定在同侧结肠沟处。 　　2 结果 　　手术相关情况：93例患者在腹腔镜下完成广泛子宫切除及盆腔淋巴切除术；3例中转开腹，1例因右髂内静脉损伤，2例因盆腔粘连广泛难以暴露术野。1例IIIa期患者同时行全阴道切除术。14例患者保留一侧或双侧卵巢，术中行卵巢移位术。手术相关参数情况如表1所示。术中、术后并发症及处理情况如表2所示。 　　如表2所示，腹腔镜术中并发症1例，为血管损伤（1.04%），发生在切除右髂内静脉旁淋巴时损伤右髂内静脉，即压迫止血并中转开腹，予钛夹钳夹出血处并修补损伤静脉壁后继续手术。术后并发症共10例，1例患者单侧输尿管狭窄，放置患侧输尿管内支架。4例下肢静脉血栓，其中3例予抗凝药物治疗，1例行放置静脉滤网术。4例出现淋巴囊肿，予观察处理，淋巴囊肿渐吸收缩小。1例患者（2.1%）出现感染发热，予引流及加强抗生素治疗。22例患者（22.8%）恢复膀胱自主排尿时间超过30 d，最长者达202 d，予膀胱训练、盆底电刺激等治疗后能均能恢复自主排尿。4例患者合并尿路感染，同时予加强抗感染治疗。 　　3 讨论 　　3.1 宫颈癌腹腔镜手术有效可行性 　　治疗早期宫颈癌的标准术式是经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴清扫术。Chen等[3]报道了295例宫颈癌患者经腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，290例成功，5例中转开腹，中转开腹率1.7%；平均切除淋巴结22枚，80例患者出现阳性淋巴结，阳性率27.1%。该研究结果与Chen等研究结果相似，96例Ia2至IIIa期宫颈癌患者，3例中转开腹，中转开腹率为3.1%，平均随访25.7个月，复发率8.3%，无瘤生存率91.7%；切除淋巴结平均30枚，17例患者出现阳性淋巴结，阳性率17.7%。临床结果显示，腹腔镜淋巴结清扫术初期，并发症现象较为常见，通常责任医师施行的前30例手术中发生率较高，因此病例数增加和经验的积累对减少此手术并发症非常重要。腹腔镜手术属于微创手术，创伤少、恢复快、腹壁切口美观，尤其对于恶性肿瘤患者，更利于术后后续辅助治疗。 　　3.2 子宫颈癌腹腔镜主要手术并发症的处理 　　（1）血管损伤：血管损伤多数发生在腹腔镜下淋巴结清扫术时误伤。Chen等[3]295例腹腔镜手术，血管损伤7例，发生率2.37%，5例腹腔镜下成功修补，2例中转开腹。该研究96例腹腔镜手术中血管损伤1例（1.0%），为清扫右侧髂内静脉旁淋巴结时损伤静脉，即行钳夹局部压迫减少出血，迅速中转开腹，行钛夹夹闭术止血后继续进行手术，术后无下肢静脉血栓成。由此可见，常规操作对血管有可能造成损伤，在切除髂外淋巴结时，如果髂外静脉和淋巴结之间粘连则应慎重处理，适当考虑改行放疗； 　　（2）输尿管损伤和膀胱损伤：均为腹腔镜广泛性子宫切除常见并发症，膀胱损伤常见于分离输尿管和宫颈膀胱间隙的入口处，输尿管损伤多发生在子宫动脉水平、骨盆上口跨髂血管处等部位。Nedeem等[5]在382例腹腔镜手术中，输尿管损伤率1%～2%。该研究96例患者无1例膀胱损伤，96例患者均在术前进行静脉肾盂造影（IVP）检查评估泌尿系情况，其中3例合并肾结石及肾积水，手术开始前即请泌尿科医生行经膀胱输尿管镜置入双J管；1例患者术中发现膀胱与左侧穹窿界线欠清，术中置入输尿管内支架，综合治疗后恢复。临床实践显示，分离膀胱反折时，正确使用杯状举宫器向上抬举子宫分离下推膀胱，有助于膀胱阴道间隙分离； 　　（3）胃肠管损伤及淋巴囊肿：腹腔镜下胃损伤极少见，主要为电灼伤和分离粘连损伤，常在手术后出现腹膜炎症状时才发现，需要二期缝合。粘连严重者，术中及时中转开腹。该研究中未发生胃肠管损伤，2例患者盆腹腔广泛粘连，难以暴露解剖，果断中转开腹，患者术后恢复；淋巴囊肿是手术后回流的淋巴液潴留在腹腔或后腹膜间隙形成，一般可自行吸收。该研究中淋巴囊肿形成4例，最大直径　　（4）血栓形成：该研究中发生4例下肢静脉血栓形成，发生率较高。其中3例予抗凝药物治疗，1例行放置静脉滤网术，经治疗后均可恢复。本例中在患者体位摆放时应注意支脚架、脚托、患者双下肢的分开度及抬高度等细节，关节位垫上软垫，避免对�N窝的直接压迫，防止血管内皮损伤导致血栓形成。术后鼓励患者及时活动，并行双下肢气压治疗，经以上的改进措施后该并发症的发生明显减少且症状较轻。 　　综上所述，随着1992年首例腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术成功完成后，腹腔镜手术在宫颈癌治疗中应用迅速发展[10]，临床观察此手术安全有效，并发症发生率和中转开腹率低，可以作为宫颈癌治疗的常规术式。尽管此术式仍存在一定的并发症，但术者的经验和对手术操作的熟练掌握，熟练的助手配合，良好的腹腔镜视野及光照，以及对手术细节的重视等，均有利于减少并发症的发生。 　　[参考文献] 　　[1] 陈晓梅，卢昆林.腹腔镜辅助下阴式广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌的临床分析[J].临床军医杂志，2015（1）：53-54. 　　[2] 刘甲炎，王鑫丹.腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除术治疗子宫恶性肿瘤临床分析[J].中国实用医药，2015（3）：57-58. 　　[3] 李丽，董晶.腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌的疗效[J].中国老年学杂志，2014（20）：5746-5748. 　　[4] 胡玲，姜玲，胡姣.宫颈癌腹腔镜下保留神经平面广泛子宫切除术的疗效观察[J].实用癌症杂志，2015（8）：1240-1242. 　　[5] Nedeem R， Aburustumm MD. Laparoscopy 2003： Oncologic prespective[J].ClinObstet Gynecol，2003，46（1）：61-69. 　　[6] Hurd WW，Chee SS，Gallagher KL.Location of the ureters in relation to the uterine cervix by computed tomography[J].Am J Obstet Gynecol，2001，184（3）：336-339. 　　[7] 张静，陈丽春.腹腔镜下根治性子宫切除术中系统保留盆腔自主神经的临床效果[J].中国妇幼保健，2015，30（21）：3742-3744. 　　[8] 倪琴，米鑫，张风格.腹腔镜下宫颈癌根治术32例临床分析[J].中外医学研究，2015，13（21）：19-20. 　　[9] PossoverM，StoberS，PlaulK，et al.Schneider，Identification and preservation of the motoric innervation of the bladder in radical hysterectomy type III[J].Gynecol Oncol，2000，79：154-157. 　　[10] 陈君玉，伍亚玲，朱莉.腹腔镜下广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤的临床分析[J].中国医药指南，2015，13（3）：120-121. 　　（收稿日期：2015-9-21）