乳腺导管原位癌诊断中的有关问题

　　【摘要】 目的 探讨乳腺导管内增生病变的诊断。方法 借助免疫组化检测对普通型导管增生（UDH）、不典型导管增生（ADH）和导管原位癌（DCIS）等病变进行分析。结果 形态学改变基础上， 适当的免疫组化检测有助作出正确诊断。结论 正确使用免疫组化检测在原位癌、导管内上皮增生及微小浸润诊断中十分重要。 　　【关键词】 原位癌；导管上皮增生；微小浸润 　　1 DCIS分级 　　DCIS依据细胞核的异型程度、管腔内坏死、核分裂象和钙化， 将DCIS分为高中低3级， 低级别的DCIS由体积小的较一致细胞构成， 可呈拱桥形或实性排列， 形成微乳头， 筛状结构， 细胞核较温和， 染色质均， 无核仁， 无核分裂， 需充分掌握病变的范围至少出现2个完整的导管切面， 腺腔中无坏死， 可有微钙化， 高级别的DCIS病灶通常≥5 mm， 但即使较小的小导管， 只要有典型形态特点就可以诊断， 如由异型显著的单层细胞组成， 形成微乳头， 筛状或实性结构， 核呈高级别改变， 即核大小差异大， 排列紊乱， 染色质粗而不规则， 染色深， 核仁明显， 核分裂常见， 管腔内出现特征性的粉刺状坏死， 部分情况下， 单个导管管腔内只被覆单层平坦型生长的高度异型细胞， 没有坏死也可诊断[1]， 介于低级别DCIS和高级别DCIS之间者， 为中级别DICS， 由类似于低级别的细胞组成， 形成实性， 筛状或微乳头结构， 部分导管腔内出现坏死， 当细胞核出现核仁， 染色质较粗， 就可以诊断。 　　2 与UDH的鉴别诊断 　　DCIS中高级别DCIS， 镜下常有特征性的中心粉刺状坏死及明显的核异型等恶性特征， 肿瘤细胞周围无肌上皮， 其周围有不相融合良性病变， 相对来说诊断较容易；低级别DCIS常与UDH组织学上有相似之处， 镜下鉴别较困难， 低级别DCIS的主要表现为一致性：可形成次级腺腔， 表现为圆而僵直， 细胞界限清晰， 分布均匀， 核为圆形， 相对染色质深， UDH可形成次级腺腔， 表现为大小不等， 不规则网眼状， 腔面不整齐， 呈开窗样分布， 细胞表现为杂乱， 不规则， 增生梭形细胞呈流水样， 细胞呈多样性， 可有少量的淋巴细胞浸润， 当出现旺灶性增生时， 管腔明显扩大， 充满增生的细胞， 细胞较一至， 无核分裂， 缺乏出血和坏死， 增生细胞中央部分常有灶性嗜酸性化生， 管周无纤维化， 免疫组化有助于诊断， 低级别DCIS 纯成熟腺上皮表达细胞角蛋白5（CK5）（-）， 鼠抗人细胞角蛋白CAM5.2单克隆抗体（CAM5.2）（+）， ER阳性呈一致均匀表达， UDH干细胞、中间形腺上皮及成熟腺上皮混合表达CK5（+）、CAM5.2（+）、雌激素受体（ER）呈不均一阳性表达， 可出现CK34βE12（+）， 钙粘蛋白（E-cadherin）（+）， 需注意的是神经内分泌DCIS与UDH非常相似， 后者多见于老年人， 常呈实性乳头状， 实性增生区域可见纤细的纤维血管间隔， 可见微腺腔或菊形团， 细胞界清晰， 较一致， 核偏一侧， 胞质可见嗜酸性颗粒， 乳头状结构内也常见肿瘤细胞Paget样扩展， 细胞间可见黏液， 细胞质内可有黏液PAS（+）， 免疫组化有多种神经内分泌标记物阳性S-100（+）， 突触素（SYN）（+）。 　　3 与ADH的鉴别 　　在普通导管增生的基础上， 局部细胞表现为一致性， 呈低乳头状， 簇状， 实性腺样排列， 细胞学与低级别DCIS相似， 或部分终未导管小叶单位呈上述改变， 均为ADH， 表现为C-erbB2、P53、CK34βE12阴性， 有的学者主张把最少有2个管腔， 或1个管腔宽度≥2 mm出现典型细胞学和组织学时， 诊断为DCIS， 反之病变　　4 原位癌与微小浸润癌的鉴别 　　一般认为单个浸润性病灶最大直径≤2 mm， 或者有2～3个浸润灶， 每个最大直径≤1 mm的为微小浸润癌[2]， 大多数情况下， 可根据小叶结构的保存是否完整可将两者鉴别， 微小浸润灶的诊断必须建立在多取材或全部取材的基础上， 如若粉刺型DCIS， 出现有淋巴结转移， 全部取材， 就会发现微小浸润灶， 微小浸润灶呈不规则的肿瘤细胞簇， 大多数病灶靠近导管原位癌的导管， 像从导管内分离出来， 少数情况下微小浸润灶表现为肿瘤细胞经过基底膜， 呈舌状突起， 最小的病灶内含数个肿瘤细胞， 当出现一个光滑的细胞巢或DCIS伴硬化性腺病等情况时， 可依靠免疫组化进行鉴别， 如细胞巢周围出现完整的肌上皮肌动蛋白（Actin）（+）， P53（+）表达， 则支持DCIS的诊断， 反之为浸润性癌。需注意， 腺样囊性癌， 有大量肌上皮表达， 但其有特征的囊腺样改变， 腔隙内含有PAS和阿利生兰（Alcian blue）染色阳性的黏液样物质；微腺性腺病， 无肌上皮表达， 腺上皮S-100强阳性， 上皮膜抗原（EMA）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、ER阴性， 在微小浸润灶中， 也可用C-erbB2标记， 微小浸润灶与原位癌因为同一起源， 均为阳性表达。 　　在乳腺导管原位癌诊断中， 如病变保持完整的小叶结构， 则为增生性病变或导管原位癌， 微腺性腺病例外， 无小叶结构， 其腺管周围无肌上皮， 进一步区分借助S-100、Actin、CK5、CAM5.2、P53等进行辅助诊断和鉴别诊断， 免疫组化应用过程中， 标本应及时和充分固定， 固定时间不能过长， 进行适当的抗原修复， 保证免疫组化检测系统敏感， 保证检测结果的准确性， 进一步使病理诊断的准确性得到保证。 　　参考文献 　　[1] 杨举伦.乳腺导管内增生性病变是乳腺癌前驱病变.临床实验病理学杂志， 2011， 27（9）：919-923. 　　[2] 刘彤华.诊断病理学.北京：人民卫生出版社， 2006：591. 　　[收稿日期：2014-04-25]