陕西省名牌产品申报表
编号
申报企业名称：
申报产品名称：
规 格 型 号：
企 业 代 码：
填表日期 年 月 日
2012年制
陕西省名牌产品申报表 陕西省名牌战略推进委员会办公室
填 表 说 明
1、一个产品对应一份材料，所有申报材料一律使用统一的《申请表》。使用标准A4纸（210mm×297mm），双面打印。《申请表》不另制作封面及封底，按规定格式、内容和顺序沿长边装订，整册的厚度不得超过15mm。
2、书面材料一式二份，电子材料一份。页码用阿拉伯数字连续编页，四号字体，位于页脚的外侧。
3、在材料侧脊由上到下打印申报产品的名称和企业名称。
4、提供的有关证明材料复印件或图形扫描件，请在保证内容清楚的前提下紧凑排版，建议两份证书占用一页。
5、“产品名称”、“规格型号”、“企业名称”和“企业代码”由申请企业填写。除出口额用“万美元”外，其它和价值有关的指标，一律用人民币“万元”表示。
6、以总公司名义申报的，可以包含子公司或分公司以及委托加工贴牌产品的有关指标，但申报企业必须在表3中予以具体填报。
7、申报陕西省名牌产品告知书、申报陕西名牌产品综述、表
1、表2、表3、表5由企业填写。
8、表4由各市名牌机构填写，应征求本地名推（指）委成员单位意见并公示后形成综合意见。包括申报产品实物质量状况，近三年监督抽查情况和出口商检情况，用户对申报产品投诉情况，申报企业的质量管理状况，新产品开发情况等。
9、有关指标解释
工业成本费用利税率（%）=（利润总额+税金总额）/成本费用总额×100%
总资产贡献率（%）=（利润总额+税金总额+利息支出）/平均资产总额×100%
新产品产值率（%）=当年新产品产值/当年工业总产值×100%
顾客满意度（满意率）=抽查中对该产品满意的顾客数量/总抽查数×100%
新产品产值的概念：指本企业报告年度生产的新产品的产值。新产品是指采用新技术原理、新设计构思研制、生产的全新产品，或在结构、材质、工艺等某一方面比原有产品有明显改进，从而显著提高了产品性能或扩大了使用功能的产品。他既包括经政府有关部门认定并在有效期内的新产品，也包括企业自行研制开发，未经政府有关部门认定，从投产之日起一年之内的新产品。
质量工程师职业资格：即通过 “质量专业技术人员职业资格” 全国统一考试，取得《质量专业技术人员职业资格证书》并到本省（自治区、直辖市）质监部门登记注册后，受聘为相应质量专业岗位的人员。
10、申报产品需提供的有关资料：
● 相关体系认证证书复印件。
● 企业营业执照、商标注册证书复印件。
● 申报产品照片、生产线照片、企业全貌照片。
● 申报产品采用国际标准的，提供采标证书复印件。
● 申报产品获得专利的，提供产品专利证书复印件。
● 申报产品有出口的，提供近三年出口数量及出口金额，
提供海关证明的复印件（或外汇管理部门的结汇单据的
复印件）。
● 最近三年市级以上的产品质量检验报告复印件。
● 市级税务部门出具的近三年纳税证明（盖章原件）。
● 市级以上统计部门出具的近三年的产量、产值等证明（盖
章原件）。
● 会计事务所出具的最近一年的企业“资产负债表”、“损
益表”、“现金流量表”等财务报表。
● 申报表中目录列举的其它相关证明材料。
企业提供电子文本要求
为便于名牌办整理申报资料、编辑出版2012年卷《陕西省名牌产品年鉴》。申报企业需刻录光盘提供以下电子文本资料：
一、2012年陕西名牌产品申请表（WORD文件格式）。
二、申报产品的注册商标（标志）图案。
三、申报企业相关图片5张。
其中包括：（1）申报产品图片；（2）企业生产线图片；
（3）企业厂貌图片；（4）反映产品市场图片；（5）
反映科技水平及质量图片。每张图片具体要求：TIF
格式，并附简要文字介绍（30字以内）
四、申报企业及产品简介（800字以内）。
五、申报企业对外公开的联系方式（WORD文件格式）。
（1）单位名称；（2）地址；（3）邮编；（4）电话；
（5）传真；（6）网址； （7）电子邮件。
目 录
一、申报陕西名牌告知书…………………………………
二、企业申报陕西名牌产品综述 ………………………
三、表1--企业基本情况 ………………………………
四、表2--企业申报及综合评价表 ……………………
五、表3--申报产品生产企业基本情况表 ……………
六、续表2--企业申报及综合评价表
七、表3-- 企业2011年销售量销售额基本情况表
六、表4--市名牌机构推荐意见…………………
七、市（区）名牌机构综合有关部门、行业、社会团体意见
八、相关证明材料（原件、复印件或扫描件）………………
1、申报产品，申报产品生产线及企业全貌的照片…
2、企业营业执照及注册商标证书 ………………
3、其他基本证书（包括3C认证证书、食品安全市场准
入证书、生产许可证证书、计量器具许可证证书、出口质量
许可证证书、出口食品卫生注册登记管理证书等）
4、市统计部门出具的近三年销售量、销售额证明 ………
5、市海关部门出具的近三年出口量、出口额证明
6、市国税和地税部门出具的近三年纳税额证明 …
7、申报产品采用标准首页复印件…………………
8、申报产品的主要性能指标………………………
9、近三年市级质检机构出具的申报产品检测报告
10、获质量体系认证和环境体系认证证书 ………
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11、获HACCP（或ISO22000）认证证书 …………
12、获市级以上计量体系确认证书 ……………
13、获质量专业职业资格证书人数及编号 …… 第 页 第 页 第 页
14、企业售后服务网点建设、“三包”情况以及对消费… 第 页 者意见的处理情况的说明材料
15、获国家或省级农业产业化龙头企业证明……
16、获绿色食品证书………………………………
17、获有机食品证书……………………………
18、获原产地域保护产品证书…………………
19、近三年会计报表（“资产负债表”、“损益表”、“现
金流量表”等报表）
20、新产品证书（省级以上） …………………
21、专利证书及清单 ……………………………
2、国家级或省级科技进步奖证书……………
23、企业参加行业、国家以及国际标准制修订的证明
24、提供承担国家或省科技项目名称和数量清单…
25、获国家级质量奖证书……………………………
26、获驰名商标证书…………………………………
27、获省级质量奖证书 …………………………
28、企业信用情况…………………………………
29、获市级质量奖证书 …………………………
30、获市级名牌产品证书 …………………………
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申报陕西省名牌产品告知书
为了维护陕西省名牌产品评价工作的正常秩序，保证评价工作科学、公正、公平、公开，特向申请陕西省名牌产品的企业告知如下事项：
一、陕西省名牌产品评价工作坚持企业自愿申请，科学、公正、公平、公开，不搞终身制，不向企业收费，不增加企业负担的原则。
二、陕西省名牌产品评价工作严格按照《陕西省名牌产品认定办法》规定的程序进行，凡不属于规定程序的任何活动，均与评价工作无关，对评价结果不产生任何影响。在陕西名牌产品评价过程中，陕西省质量技术监督局和陕西省名牌战略推进委员会办公室不举办、不参与、也不委托其他组织举办与名牌评价有关的任何活动。
三、陕西省名牌战略推进委员会由有关的政府职能部门、社会团体、消费者代表及大专院校专家等成员组成。未经许可或委托，任何组成单位和个人都不能代表陕西省名牌战略推进委员会借陕西省名牌产品评价名义开展任何形式的活动。
四、陕西省名牌产品的评价由相关人员通过资料审查、现场审查、顾客满意度调查等方式按照评价细则进行，政府部门人员不参与评价过程。
五、评价指标由市场评价、质量评价、效益评价、发展评价和信用评价五部分组成，具体指标及数据来自按统一格式编制的
《申报表》中。
六、企业在申请陕西省名牌产品过程中，须恪守以下原则：
1、申报企业要诚实守信，如实填写申报材料，保证申报数据的真实、可查。相关数据按规定由市以上统计局、海关、税务局以及市级以上质量检测机构等权威部门提供证明材料。其他组织提供的证明，不作为评价依据。
2、申报企业要遵守公平、公正的原则，不得采取请客送礼等不正当手段，干扰陕西省名牌产品的评价工作。
3、企业的广告宣传、赞助等活动属于企业的商业活动，与陕西省名牌产品评价工作无关。企业应拒绝和抵制假借陕西省名牌产品评价名义开展的任何活动和收费，并及时将有关情况向各级质监部门和陕西省名牌战略推进委员会办公室反映。
本企业确认已理解上述条款，并在申报陕西省名牌产品过程企业法人代表签字： 日期
申报陕西名牌产品综述
表1 企业基本情况
表2
企业申报及综合评价表
11
12
续表2
企业申报及综合评价表
13
14
15
表3
企业2011年销售量销售额基本情况表
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表4
市（区）名牌机构
综合有关部门、行业、社会团体意见
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表5
企业主要客户汇总表
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19
附件5
申报陕西省名牌产品销售统计证明
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注：服务业企业只需填写企业三年总销售额和主营业务年营业
额。
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附件6
申报陕西省名牌产品实缴国税证明
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申报陕西省名牌产品实缴地税证明
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