压疮的预防和护理进展压疮的预防压疮的分期主要内容

主要内容

压疮的预防和护理进展

广东省人民医院 洪 涛

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压疮的预防 压疮的分期 清创术 压疮的治疗 个案分享

压疮的预防

, 一个难以回避的临床问题 . 压疮 压疮,

压疮—全球性的患者安全问题

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压疮的危害性

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8% 8%外科手术病人 外科手术病人 15% 15%长期卧床病人 长期卧床病人 35%--40% 35%--40%脊柱损伤病人 脊柱损伤病人 合并压疮较无压疮的老年患者，病死率增加 合并压疮较无压疮的老年患者，病死率增加 3 3倍 倍 各国卫生部门每年用于压疮的预防和治疗的费用十分巨 各国卫生部门每年用于压疮的预防和治疗的费用十分巨 大，在各种疾病花费中名列第三，仅次于肿瘤和心血管疾 大，在各种疾病花费中名列第三，仅次于肿瘤和心血管疾 病 病

精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 肉体上：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命 肉体上：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系

做好病人的皮肤护理工作，预防压 做好病人的皮肤护理工作，预防压 疮的发生对病人的康复尤为重要。 疮的发生对病人的康复尤为重要。

压疮护理最重要的环节—预测

护理 护理 预测—预防—治疗 工作 工作 预测—预防—治疗 最重要的是 最重要的是 发现压疮高危患者 发现压疮高危患者 使用风险评估工具 使用风险评估工具 -伯顿，诺顿评分 伯顿，诺顿评分… …

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压疮的预防

要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防 要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防 根据 根据Sue Sue Bale Bale意见，早期干预是关键。对于那些疾病 意见，早期干预是关键。对于那些疾病 晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要 晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要 解决它是极其困 解决它是极其困 难的 难的

目前压疮护理存在的问题

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潮　湿

潮湿造成皮肤受损的特点： 潮湿造成皮肤受损的特点：

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对评估不够重视 对评估不够重视 没有压疮发生率和患病率的基数值 没有压疮发生率和患病率的基数值 新发压疮存在漏报情况 新发压疮存在漏报情况 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在 在压疮预

防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在 使用一些过时或不恰当的方法和手段。 使用一些过时或不恰当的方法和手段。

大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、 大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、 松软、易受剪切、 松软、易受剪切、 摩擦力 摩擦力等所伤 等所伤

大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了 大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了 大部分天然保护皮肤的润滑剂 大部分天然保护皮肤的润滑剂 　 　

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潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素

预防潮湿的误区

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预防压力的误区

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使用烤灯等使皮肤干燥 使用烤灯等使皮肤干燥→ →组织细胞代谢及需氧量增加 组织细胞代谢及需氧量增加 而造成细胞缺血、甚至坏死。 而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂凡士林、氧化锌软膏等油性剂 涂凡士林、氧化锌软膏等油性剂→ →无透气性，亦无呼 无透气性，亦无呼 吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低 吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低 于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。

1997 年国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压 1997 年国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压 力，使局部血循环受阻，造成静脉充血与水种，同时妨 力，使局部血循环受阻，造成静脉充血与水种，同时妨 碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用 碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用

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压力的缓解

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压力的缓解

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体位和体位变换 体位和体位变换

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定时翻身是预防压疮的最有效措施 定时翻身是预防压疮的最有效措施

使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，可改善皮肤微循环， 使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，可改善皮肤微循环， 营养状况，提高皮肤抵抗力 营养状况，提高皮肤抵抗力 在高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人） 在高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人） 可在受压部位贴美皮康敷料或透明薄膜 可在受压部位贴美皮康敷料或透明薄膜

实质上是弥补机体对生理 实质上是弥补机体对生理 反射活动失调的主要措施 反射活动失调的主要措施

预防压疮的四大误区

局部预防的方法

◆ 禁止拿捏按摩 ◆ 禁止酒精涂抹 /吹风机 ◆ 禁止使用冰 禁止使用冰/ ◆ 禁止涂抹油膏

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缓解或移除压力源

关 于 翻 身

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为什么要每 为什么要每2 2小时翻身一次？ 小时翻身一次？

实验研究证明，皮肤毛细血管最大承受压力为 实验研究证明，

皮肤毛细血管最大承受压力为 2.01-4.4kPa 2.01-4.4kPa， ， 最长承受时间为 最长承受时间为 2h 2h。 。

正确的翻身方法 正确的翻身方法

病人的体位放置应尽量避免 病人的体位放置应尽量避免 90 90度角 度角侧卧位 侧卧位, , 而采用 而采用30 30度 度倾斜。 倾斜。

仰卧位患者局部缺血受压情况

20-40mmHg), 30mmHg ）, 如枕部（ 如枕部（20-40mmHg), 脊柱（ 脊柱（30mmHg 30mmHg） 40-60mmHg), 30-45mmHg) 骶部（ 骶部（40-60mmHg), 足跟（ 足跟（30-45mmHg)

侧卧位患者局部缺血受压情况

30 脚踝

30 膝部

60 mmHg

股骨大转子

30

30

肩 / 肩胛 耳 / 颞

缓解或移除压力源

坐轮椅病人

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如果是高危病人应避免直接 如果是高危病人应避免直接 坐在椅子或轮椅上 坐在椅子或轮椅上 至少 至少每小时 每小时更换体位一次 更换体位一次 要保持良好的坐姿 要保持良好的坐姿 , , 保持大 保持大 腿水平位 腿水平位

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避免伤口受压 避免伤口受压 如果能自己移动体位，每 如果能自己移动体位，每 15 15 分钟 分钟抬空身体一次。 抬空身体一次。 如果在轮椅上不能更换体位 如果在轮椅上不能更换体位 则应到床上定时改变体位 则应到床上定时改变体位

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50% 的压疮是可以通过预防来避免发生的 50% 的压疮是可以通过预防来避免发生的 压疮治疗的费用远远高于预防的费用超过 压疮治疗的费用远远高于预防的费用超过2.5 2.5倍 倍

压疮的分期

美国全国压力溃疡顾问小组 美国全国压力溃疡顾问小组 2007 2007

压疮的分期

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怀疑深层组织损伤 怀疑深层组织损伤 第一期 第一期 第二期 第二期 第三期 第三期 第四期 第四期 无法界定阶段 无法界定阶段

压疮的分期

怀疑深层组织损伤 怀疑深层组织损伤

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进一步描述 进一步描述

在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的 在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的 演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始。创伤也许 演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始。创伤也许 进一步演变成由薄焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，伤患 进一步演变成由薄焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，伤患 处也许会有急速转变至暴露皮下组织。 处也许会有急速转变至暴露皮下组织。

皮下软组织受压力及或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐 皮下软组织受压力及或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐 紫色；表皮原整或呈现充血的水泡。该部分组织在之前可 紫色；表皮原整或呈现充血的水泡。该部分组织在之前可 能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组

织相比，会有较 能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织相比，会有较 暖或冷的情况出现 暖或冷的情况出现

压疮的分期

第一期 第一期

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进一步描述 进一步描述

◆ 该部分组织在之前可能有疼痛、坚实 、柔软、潮湿或 、柔软、潮湿或 ◆ 该部分组织在之前可能有疼痛、坚实

完整的 出现 现局限 完整的皮 皮肤下 肤下出 局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突 不可变白的赤红范围，通常在骨隆突 处。深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围 处。深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围 的皮肤不同。 的皮肤不同。

与比邻组织比较，有较暖或冷的情况。 与比邻组织比较，有较暖或冷的情况。 ◆ ◆ 第一阶段的损伤在深肤色的病人，也许难以发觉。此 第一阶段的损伤在深肤色的病人，也许难以发觉。此 情况可预见于高风险的人士。 情况可预见于高风险的人士。

压疮的分期

第二 第二期 期

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进一步描述 进一步描述

◆ 表现为有光泽的或干固浅层溃疡，无腐肉或淤伤。 ◆ 表现为有光泽的或干固浅层溃疡，无腐肉或淤伤。

表皮及部分真皮部分组织缺失，表现为无腐肉的、 表皮及部分真皮部分组织缺失，表现为无腐肉的、 红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现 红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现 为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。 为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。

◆ ◆ 这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引 这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引 致的烙印、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落 致的烙印、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落 ◆ ◆ 淤伤表明怀疑深层组织的损伤 淤伤表明怀疑深层组织的损伤

压疮的分期

第三 第三期 期

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进一步描述 进一步描述

朵和足髁没有皮下组织，溃疡可以是浅层的。相反，大量 朵和足髁没有皮下组织，溃疡可以是浅层的。相反，大量 脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接 脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接 地触及骨骼或肌腱。 地触及骨骼或肌腱。

全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未 全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未 达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮 达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮 蔽组织破损的深度。潜坑和管道亦可存在。 蔽组织破损的深度。潜坑和管道亦可存在。

◆ 第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁，耳 ◆第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁，耳

压疮的分期

第四期 第四期

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进一步描述 进一步描述

◆ 第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如：筋 压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如：筋 ◆ 第四期

全皮层缺失，并包括暴露的骨头，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂 全皮层缺失，并包括暴露的骨头，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂 可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。 可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。

膜、 膜、 肌腱或者结缔组织），更可能导致骨髓炎，能 肌腱或者结缔组织），更可能导致骨髓炎，能 看见或直接地触及骨骼或肌腱。 看见或直接地触及骨骼或肌腱。

压疮的分期

无法界定阶段 无法界定阶段

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进一步描述 进一步描述

◆ 要直至去除足够的 腐肉或焦痂；溃疡基底的真正深度 腐肉或焦痂；溃疡基底的真正深度 ◆ 要直至去除足够的

全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或 棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底 棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底 部。 部。

暴露之后，才能界定压疮的阶段 暴露之后，才能界定压疮的阶段 ◆ ◆ 在脚跟上稳定的 在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红 焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红 斑或起伏），可用作 斑或起伏），可用作 “ “身体自然的覆盖物 身体自然的覆盖物 ” ”，不应除去。 ，不应除去。

压疮的治疗原则

创面局部处理 创面局部处理

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压疮的治疗

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改善局部血液供应状态、减压 改善局部血液供应状态、减压 选择合适的敷料（湿润的密合性的环境，缓解组织受压情况） 选择合适的敷料（湿润的密合性的环境，缓解组织受压情况） 潜在性疾病的治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 营养的补充 抗感染措施 抗感染措施 手术清创 手术清创 手术植皮或皮瓣 手术植皮或皮瓣

全身支持治疗 全身支持治疗

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外科手术治疗 外科手术治疗

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翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！

创面处理的TIME原则

T I M E

→ → → →

压疮的治疗

清除坏死组织

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Ⅰ期： 期：

避免再受压，可以不用敷料 , 避免再受压，可以不用敷料 ,也可在骨突或压红的部位贴美皮康 也可在骨突或压红的部位贴美皮康 Tegaderm Tegaderm等新型敷料 等新

型敷料； ；外涂赛肤润 外涂赛肤润

抗感染 → 吸收渗出液，促进肉芽生长

促进上皮爬行

Ⅱ期压疮处理方法

水疱处理方法 水疱处理方法: :保护皮肤 保护皮肤, ,避免感染 避免感染

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水疱处理方法

大水疱：＞ 大水疱：＞5mm 5mm

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未破的小水疱 未破的小水疱: :＜ ＜5mm 5mm 应减少摩擦 应减少摩擦, ,预防感染 预防感染, ,让其自行吸收；贴美皮康 让其自行吸收；贴美皮康 或 或透明薄膜 透明薄膜等新型敷料 等新型敷料

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病人无水肿：消毒 病人无水肿：消毒 ---抽液 抽液— —美皮康或泡沫敷料 美皮康或泡沫敷料 病人水肿： 病人水肿： 方法 方法1 1：消毒 ：消毒---水疱低位剪 水疱低位剪---小缺口 小缺口---涂聚维酮碘软膏或 涂聚维酮碘软膏或 油纱 油纱---方纱 方纱 方法 方法2 2：消毒 ：消毒---水疱低位剪 水疱低位剪---小缺口 小缺口---美皮康或泡沫敷料 美皮康或泡沫敷料

压疮的治疗

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压疮的治疗

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Ⅱ Ⅱ期： 期：

一般情况选择亲水性敷料或美皮康敷料 一般情况选择亲水性敷料或美皮康敷料 渗液较多时可选择普通型美皮康敷料或泡沫敷料 渗液较多时可选择普通型美皮康敷料或泡沫敷料 根据渗液多少更换敷料及决定换药间隔时间 根据渗液多少更换敷料及决定换药间隔时间 特殊部位 ) 特殊部位( (如肛周、耳朵等 如肛周、耳朵等 )可选用粉剂代替 可选用粉剂代替

Ⅲ Ⅲ、Ⅳ Ⅳ期： 期：

清除坏死的组织 清除坏死的组织 控制感染 控制感染 建立愈合的环境 建立愈合的环境 保护伤口及周围皮肤 保护伤口及周围皮肤 敷料选择与更换 敷料选择与更换

清创术

清创术

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外科清创 外科清创 化学清创 化学清创 机械清创 机械清创 自溶性清创 自溶性清创

清创术

外科清创术 外科清创术

√ 快速而有效 √ 快速而有效

清创术

自溶性清创 自溶性清创

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ × × 可止血 可止血 产生胶原蛋白 产生胶原蛋白 理想的清创术，不会产生疼痛 理想的清创术，不会产生疼痛 渗液含有吞噬细胞及嗜中性白血球 渗液含有吞噬细胞及嗜中性白血球 身体自然产生溶解酵素溶解坏死的组织 身体自然产生溶解酵素溶解坏死的组织 清创速度慢 清创速度慢

× × × × × × × ×

疼痛 疼痛 流血 流血 需要全身或局部麻醉或止痛药 需要全身或局部麻醉或止痛药 血小板不正常或使用抗凝血剂者不宜 血小板不正常或使用抗凝血剂者不宜

负压辅助伤口疗法(VAC)

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VAC

适应症 适应症

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是利用负压输送至伤口处将伤口的边缘近至中心部位 是利用负压输送至伤口处将伤口的边缘近至中心部位

它可以除去伤口多余的水份，刺激肉芽组织生长 它可以除去伤口多余的水份，刺激肉芽组织生长

慢性伤口：足部溃疡、压疮 慢性伤口：足部溃疡、压疮 急性及创伤 急性及创伤

VAC

禁忌症 禁忌症

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有焦痂的坏死组织 有焦痂的坏死组织 骨髓炎 骨髓炎 肿瘤伤口 肿瘤伤口 伤口有内脏器官暴露 伤口有内脏器官暴露

压疮个案分享

感染性伤口处理的注意事项

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伤口处理的四大步骤

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消除或控制病因 消除或控制病因 提供全身系统支持 提供全身系统支持 分泌物细菌培养和药敏 分泌物细菌培养和药敏 去除坏死组织，清创术 去除坏死组织，清创术 充分引流 充分引流 局部清洗或冲洗 局部清洗或冲洗 局部使用抗菌敷料 局部使用抗菌敷料 选择恰当的敷料 选择恰当的敷料

找出伤口存在的问题 找出伤口存在的问题 清洁伤口（清创术） 清洁伤口（清创术） 评估全身状况 评估全身状况 选用适当的敷料 选用适当的敷料

慢性伤口换药是一个系统工程

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不同个体不同处理 不同个体不同处理 伤口愈合的不同时期，采取不同的处理方式 伤口愈合的不同时期，采取不同的处理方式 特殊伤口特殊处理 特殊伤口特殊处理

Thank you!