脑蛛网膜下腔出血

脑膜刺激征、头痛、恶心、呕吐、颈腰活动受

脑蛛网膜下腔出血系由脑底或脑表面部位血管破裂，血液破入蛛网膜下腔引起。

（一）病史

1、部分病人有偏头痛或周期性头痛史。

2、起病急骤，常在用力或激动时突然发生后枕及颈部剧烈疼痛，可向前额或眼部放射，低头时加重。多伴有频繁恶心、呕吐，颈腰疼痛及活动受限。

3、轻症意识清楚或有短暂的意识障碍，重症可发生昏迷、精神症状、去大脑强直、脉搏呼吸变慢，甚至突然呼吸停止而死亡。

4、有的病人出现全身性抽搐或局限性抽搐及瘫痪。

（二）体格检查

1、脑膜刺激征阳性。

2、可有一侧动眼神经麻痹，单瘫或轻偏瘫，失语或感觉障碍等。

3、眼底检查可见玻璃体膜下出血及视乳头水肿。

（三）辅助检查

1、脑脊液   压力增高，均匀血性。2-3天后白细胞可增加，1-2周后红细胞消失，约3周后黄变症消除。蛋白量常增高，糖和氯化物量正常。

2、CT检查   多可显示局限的血液。如静脉注射对比剂加强后，可显示血管畸形。对有无脑内血肿、血管痉挛和阻塞性脑积水也可作出评价。

3、脑血管造影   现多主张进行全脑连续血管造影，可确定动脉瘤及血管畸形的部位、大小和形状以及有无血肿、脑血管痉挛的存在。

治疗原则

（一）原发性蛛网膜下腔出血的治疗

1、一般治疗   保持安静，减少搬动，严格绝对卧床休息4-6周，头部抬高15-30°，避免一切情绪激动和突然用力，以防再出血的发生。用轻泻剂保持大便通畅。

2、对症治疗  头痛者给止痛剂；躁动不安者给予镇静药；有高血压者应控制血压，最好不超过20/12kPa（150/90mmHg），必要时用降压药物缓解；对有意识障碍、脑水肿及颅内压增高者应使用脱水剂；有癫痫发作者应给予抗癫痫药物。

3、抗纤溶药物的应用   本类药物有预防再出血的作用，但有增加迟发性脑缺血的危险，故多与钙拮抗剂联用。

（1）6-氨基己酸（EACA），8-18g，加入10%葡萄糖液500ml内，1-2次/日，静脉滴注，连用2-3周。

（2）抗血纤溶芳酸（PAMBA），200-400mg/次，每日一次，静脉滴注。

（3）凝血酸，2-12g/日，可与抑肽酶30-40万，静脉滴注合用。

4、脑脊液置换法   常规腰穿，穿刺成功后，先测CSF初压，缓慢放出脑脊液10-20ml，然后缓慢注入生理盐水10-20ml、地塞米松5mg，去枕平卧6-12小时。每隔48-72小时可重复一次，根据病人情况可做3-5次。

（二）原发病的治疗：用手术或血管内栓塞疗法去除蛛网膜下腔出血常见的病因脑动脉瘤或血管畸形等。

（三）脑血管痉挛的治疗和预防：可酌情试用利血平、异丙基肾上腺素和氨茶碱、硝普钠；升压药物如多巴胺、新福林等；钙通道阻滞剂如尼莫地平等；β-受体阻滞剂心得安等。

蛛网膜下腔出血

长 期 医 嘱

神经内科护理常规

一级护理

绝对卧床

流质饮食

病危

酚肽  2片   1次/晚

佳乐定    0.4毫克    3次/日

尼莫地平   40毫克    3次/日

20%甘露醇   250毫升

快速静滴   1次/6小时

氨甲苯酸   0.3克

酚磺乙胺   0.5克

10%氯化钾  10毫升

5%葡萄糖液 500毫升

静滴   2次/日

地塞米松    10毫克

10%氯化钾   10毫升

葡萄糖氯化钠注射液   500毫升

静滴   1次/日

西咪替丁    0.4克

10%氯化钾   10毫升

5%葡萄糖液  500毫升

静滴   1次/日

临 时 医 嘱

血、尿、粪常规

血钾、钠、氯

肝肾功能

纤溶全套、血液流变学、血脂全套

出凝血时间

腰椎穿刺，脑脊液测压、常规、生化及细胞学检查

脑血管造影

或DSA

头颅CT或MRI

经颅多普勒超声及血流测定

心电图

可待因   0.03克   立即（必要时）

神经外科会诊

放射介入疗法

注（1）绝对卧床要求4-6周，大小便也不能起床，避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因。

（2）原则上用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂，目的在于阻止凝血块的溶解，防止再出血。静脉点滴止血药至少3周，病情缓解后继续口服止血药，维持2周左右。

（3）头痛烦躁等，可予止痛、安定和镇静药物。可待因仅在一般止痛药无效的剧痛病人中应用。在颅内压较高或呼吸不规则时禁用吗啡、盐酸哌替啶，同时应加强脱水降颅压治疗，主要应用甘露醇、呋塞米、白蛋白。注意首先要控制入水量，尤其脱水剂用后，病人口干大量饮水时应劝阻。并发癫痫发作者及时止痉。血压过高者慎重降压。

（4）为防止脑血管痉挛，应在出血后早期使用尼莫地平20-40毫克/次，3次/日，连用3周以上。

（5）一旦确诊为蛛网膜下腔出血，在病情允许下应尽早行脑血管造影。

（6）动态脑血流观察可以早期发现脑血管痉挛或狭窄，有助于预后的判断。

（7）病因治疗：去除引起蛛网膜下腔出血的原因。对于动脉瘤或动静脉畸形者，在造影同时可行血管内介入栓塞治疗。之后，必要时再进行手术治疗。

[输液组方]

1．降低颅内压

(1)20％甘露醇注射液    250ml

静脉滴注，q6-12h

(2)10％葡萄糖注射液    200ml

地塞米松针    10-20mg

静脉滴注，qd

2．止血剂

(1)5％葡萄糖注射液    500ml

6-氨基己酸针    6-18g

静脉滴注，q12h(共2周)

(2)10％葡萄糖注射液    500ml

止血芳酸针    200-400mg

静脉滴注，q12h(共2周)

3．抗感染

0.9％氯化钠注射液    500ml

青霉素C钠针    480万U(皮试)

静脉滴注，q12h

4、控制血压

5％葡萄糖注射液    20ml

利血平针    1-2mg

静脉注射，sos