精2:贺银成病例分析加强版
贺银成病例分析加强版 呼吸系统
老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率40%————COPD
鉴别:1支气管扩张 2支气管哮喘 3肺结核 4肺癌
检查:1胸片 2肝肾功能 电解质血气分析 3痰涂片培养+药敏 4病情缓解后肺功能检查
治疗:1休息、持续低流量吸氧 纠正水电解质 利尿剂改善有心衰竭
2抗感染治疗:喹诺酮类根据痰培养调整抗生素
3支气管舒张剂:抗胆碱药 或 B2受体激动剂 4可短期经脉糖皮质激素
反复发作(咳喘或咳嗽)无痰,满布哮鸣音+过敏 哮喘可自行缓解,或使用皮质激素,氨茶碱等缓解——————支气管哮喘
鉴别:1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎
检查:1血气分析 2痰涂片培养+药敏 3肝肾功能电解质
4病情改善后复查肺功能和过敏皮试
治疗:1一般治疗:休息 吸氧 2支气管舒张剂 口服/3抗感染治疗 (合并感染):喹诺酮头孢 药敏调整抗生素 4
5严重时 必要时 写机械通气
中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————肺癌
鉴别:1肺结核 2
检查:1痰细胞学检查2胸部CT 3支气管扩张剂
治疗:1手术治疗:肺叶切除、全肺切除
3免疫治疗 中医中药治疗
青年+长期低热盗汗+咯血 ———————————————肺结核
鉴别:1支气管肺癌 2 3
检查:1胸部增强CT 2
治疗:1隔离休息 2 联合 规律 全程
胸腔积液
老年+一侧胸痛++
鉴别:13结缔组织性胸腔积液 4心衰所致的胸腔积液
检查:1 电解质 3胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、
2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液
年青+患肺呼吸音消失,叩诊浊音——结核性胸腔积液
副诊断
① (3.5~4.5)
② 高血压 +>140/90mmHg)
③ 休克 (病史+<90/60 mmHg)
④贫血 (病史+Hb<120/110g/L)
⑤肾功能衰竭(血肌酐SCr >186 umol)133~177
⑥腹膜炎 (腹肌紧张、压痛、反跳痛)
呼吸衰竭
病程短+PaO2
长期肺病+缺氧+PaO250mmHg————COPD 所致的 II 型呼衰
胸部闭合性损伤:张力性气胸+血胸+肋骨骨折
胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失————张力性气胸
胸部外伤史+气管偏移+叩诊鼓音+胸片肋膈角消失,弧形阴影————血胸
胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折
循环系统
头晕心悸+血压>140/90mmHg——高血压 (注意写明分级和危险度)
危险因素喝病史 1级 2级 3级
无其他危险因素 低危 中危 高危 1~2个因素 (吸烟等) 中危 中危 极高危
3个以上因素或糖尿病靶器官损伤 高危 高危 极高危
有并发症 极高危 极高危 极高危 鉴别:1肾性高血压 2原发性醛固酮增高症 3冠心病 4心脏瓣膜病
检查:1心电图 2心脏超声心动图 3 胸片 CT (5血浆肾素活性、血管醛固酮
治疗:
1一般治疗:休息 戒烟 限盐饮食
2加压药物:ACEI 、利尿剂、B
3控制心衰:强心、利尿、扩血管
心律失常
第一心音强弱不等+心律绝对不齐+
治疗:1抗凝 23预防:洋地黄类 B 受体阻滞剂
治疗:1
2
心律规则+心率 40 /
治疗:1 2 3 明显缓慢者人工心脏起搏器
23血生化、甲状腺功能 4超声心动图
5
打个帽子 (冠心病开头)
NYHA 分级 急性心肌梗死 Killip 分级
Ⅰ级 无明显心力衰竭、无肺部啰音
Ⅱ级 左心衰竭、肺部啰音<50%肺野
Ⅲ级 活动明显受限 急性肺水肿 部啰音>50%肺野
Ⅳ级 休息时出现症状 有心肺性休克表现
疼痛
疼痛>30 分钟,硝酸甘油不缓解, ST 段弓背向上————心梗
鉴别:1心绞痛心肌梗死 2急性心包炎 3夹层动脉瘤
检查:1动态观察心电图 2心肌酶 3血气分析、凝血功能,以便溶酸抗凝
4肝肾功能血脂 电解质 5超声心动图 6 X线恢复期冠脉造影
治疗:1一般治疗:休息、吸氧、检测、护理 2解除疼痛 (吗啡)抗凝 (阿司匹林)
3再灌注治疗:溶栓、介入治疗 4对症治疗:消除心律失常、控制休克 纠正心衰
5心肌梗死的二级预防:ACEI 改善心脏重塑、β受体阻滞剂减慢心率 降低心肌耗氧、他汀
类调节血脂
心衰
心排量减低+肺循环淤血——慢性左心衰 (心源性哮喘,呼吸困难)
心排量减低+体循环淤血——慢性右心衰 (颈静脉怒张,肝大,腹水,双下肢水肿)
急性肺水肿————————急性左心衰(咳粉红色泡沫痰)
鉴别:1支气管哮喘 2肺栓塞 3继发性高血压
检查:1心肌酶 2检测心电图 3肝肾功能、血脂 电解质 4病情恢复后 眼底、X 线胸片
治疗:1一般治疗:休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂
2强心 (洋地黄)利尿剂 (速尿静注)扩血管 (硝普钠) 3氨茶碱静注缓解支气管痉挛
注:心梗 (KILLIP 分级)和心衰 (NYHA 分级)分级要牢记!
心脏瓣膜病
鉴别:1高血压心脏病 2冠心病 3肥厚梗阻型心肌病
检查:1心电图 2超声心动图 3彩色多普勒
治疗:1一般治疗:坐位、限盐、吸氧避免强烈活动
2ACEI 药物利尿剂 3严重病例
休克,结核性心包炎
,均要加上休克诊断)
低热盗汗+心前区症状
消化系统疾病
适应症
反酸烧心+胸骨后痛 胃食管返流
检查:1胃镜 2ph 3便常规+潜血试验
鉴别:1咽喉部肿瘤
治疗:1 2抑酸药物:质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂
3 4高血压治疗:合理选择降压药。避免硝酸脂类钙通道
不洁饮食+黑便——————————急性胃炎
上腹不适+ —————————————————慢性胃炎
消化性溃疡
周期性饱餐痛 ————————————————————— 胃溃疡
周期性饥饿痛,夜间痛————————————————十二指肠溃疡
鉴别:1慢性胃炎 2慢性胆囊炎 3胃癌 4功能性消化不良
检查:1胃镜或钡餐造影检查 2B 超检查
治疗:1一般治疗 2抑酸药物:质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂
3胃镜检查幽门螺杆菌,应根除(PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗)
溃疡性结肠炎
左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示黏膜颗粒状——————溃疡性结肠炎
鉴别:1克罗恩病 2慢性细菌性痢疾 3大肠癌
检查:1结肠镜及活检 2 血沉、C-反应蛋白(CRP )3肝肾功能、电解质
治疗:1一般治疗:休息,流质饮食,纠正水电解质平衡。
2氨基水杨酸制剂:;柳氮磺吡啶 细胞菌素
3不能控制者应糖皮质激素或免疫抑制剂
肛门直肠良性病变
内痔————————————————————无痛+鲜血便
外痣——————————————————无痛+鲜血便+痔核
鉴别:1直肠癌 2肛门直肠良性肿瘤 3直肠粘膜脱垂
检查:1乙状结肠镜或纤维结肠镜 2肿瘤标志物
治疗:1一般治疗:增加纤维饮食 2止血治疗:鱼肝油酸钠注射 3术
肛裂——————便时便后两次疼痛+
鉴别:1炎症性肠病 2直肠肛管疾病 3直肠癌
检查:1乙状结肠镜或纤维结肠镜 2肿瘤标志物
治疗:1 2手术治疗:肛裂切除术,肛门括约肌切除术
肛周脓肿————————————肛周疼痛+
鉴别:1坐骨肛管间隙脓肿 2
检查:诊断性穿刺血常规 WBC 增高
肝病史+
鉴别:1结核性腹膜炎 2
检查:1腹部超声 2 4腹水细菌培养
腹水治疗:12必要时放腹水
3
胆石病,胆道感染 右上腹痛++
Charcot +黄疸)—————————急性胆管炎
++神经精神症状)——急性化脓性梗阻性胆管炎 AOSC
1 3 输尿管结石
检查:1 血、尿淀粉酶测定 3 肝功能 必要时胰腺超声及 CT
治疗: 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 手术治疗: 胆囊切除术 切开引
流术
饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶升高——————急性胰腺炎(重型,轻型)
鉴别:1消化性溃疡 2 胆囊炎胆石病 3急性肠梗阻 4急性心肌梗死
检查:1血/尿淀粉酶+CRP 2 B超或CT 3 血脂,肝肾功能,电解质
治疗:1检测生命体征,水电解质平衡 2减少胰液分泌:禁食,生长抑素,胃肠减压
3 中医治疗 对症治疗抗炎 (喹诺酮类) 内科治疗无效手术
急腹症
转移性右下腹痛+麦氏点压痛———————————————急性阑尾炎
鉴别:1消化道溃疡穿孔 2 急性胃肠炎 3 急性肠梗阻
检查:1尿、便常规 2 B超 X 线平片
治疗:1应用抗感染药物 2 手术治疗:行阑尾切除术
消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体——消化道穿孔
鉴别:1胆囊炎胆石症 2 急性胰腺炎 3 急性肠梗阻 4 尿路结石
检查:1立位腹平片 2 B超 3 血尿常规 淀粉酶 4必要时腹部穿刺
治疗:非手术治疗:禁食 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 手术治疗: 穿孔修补 胃大部切除
痛,吐,胀,闭——肠梗阻
鉴别:1急性胃肠炎 2 消化道穿孔 3肠道肿瘤 4 输尿管结石
检查:1血、尿、便常规 2 立位腹平片 B 超 3肝肾功能
治疗:非手术治疗:禁食 胃肠减压抗生素抗炎 对症治疗 维持水电解质平衡
手术治疗: 保守治疗无效手术
消化系统肿瘤
进食梗咽 (早期),进行性吞咽困难 (中晚期) 鉴别:1良性食管狭窄 2贲门失弛缓症 (鸟嘴征)
检查:1食管镜检查+活检 2全身CT 有无转移
治疗:食管切除术、胃食管弓吻合
老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大
鉴别:1消化道溃疡 2 慢性胃炎 3胃间质瘤
检查:1胃镜 2 CT 3胸片看肺部炎症或转移
老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包快+
鉴别:1炎症性结肠病 2肠结核 3
检查:1结肠镜检查 2钡剂灌肠 3超线平片
治疗:1
青年或老年+脓血便+
鉴别:1 内痔 2 直肠息肉
检查:1 纤维结肠镜 2 3B 超 CEA
治疗:1 2
肝病史多年++
鉴别:1肝血管瘤 2 4肝脓肿
检查:1
治疗:1 23化疗放疗 中药
+梗阻性黄疸的二便—————胰腺癌
12 3肝癌 肝门转移癌
检查:
治疗:1
腹部外伤史+腹腔内出血 (血压降低)—————————————脾损伤
腹部外伤史+严重腹痛 (腹膜刺激征)—————————————肠破裂
腹部外伤史+血压下降+腹膜刺激征 —————————————肝破裂
腹部/腰部外伤史+血尿——肾损伤
腹外疝
幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊 ———————————腹股沟斜疝
老年男性+腹股沟区半球形包块+不进入阴囊—————————腹股沟直疝
40 岁以上妇女+股区包块+不进入阴囊+肠梗阻——————————股疝
鉴别:1 腹股沟斜疝直疝 2 睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液 3 急性肠梗阻
检查:1X 线立位腹平片 2 术前血、尿常规,血生化、血气分析
资料:1 抗生素 术前准备 2 如无肠坏死还纳肠管后疝修补术 如有肠管坏死行肠切除一
期吻合,疝囊高位结扎术 一般不做修补。
传染病学
甲肝——抗 HAV 阳性;乙肝——抗 HBV 阳性;丙肝——抗 HCV 阳性
不洁饮食+腹痛腹泻+脓血便+里急后重 —————————细菌性痢疾
鉴别:1炎症性肠炎 2 急性阿米巴痢疾 3急性出血坏死性肠炎 4溃疡性结肠炎
检查:1大便细菌培养 2 血生化血气分析 3 粪便找虫卵 阿米巴滋养体
治疗:1休息 隔离补液 2根据细菌药敏结果抗菌治疗 3支持治疗对症治疗
冶游史+HIV 阳性 ————————————————————艾滋病
鉴别:1 恶性淋巴瘤 2 病毒性肝炎 3 结核病
检查:1 淋巴结活检 2 血清CD4、CD8 检测 3 必要时骨穿
治疗:1 对症治疗 2 抗HIV 治疗鸡尾酒治疗
泌尿系统疾病
肾炎
青年人+病前链球菌感染史+肾炎综合征+C3下降+ASO+
鉴别:1慢性肾炎急性发作期 2IgA 肾病 3
检查:1腹部B 超 2 抗核抗体检测血脂 3治疗:1一般治疗:卧床休息低盐饮食 2对症治疗:如进展为急性肾衰
竭,应透析治疗
蛋白尿+水肿+高血压大于1
尿路感染
女病人+膀胱刺激征+发热++ ) —急性肾盂肾炎
女病人+膀胱刺激征(———急性膀胱炎
鉴别:1急性肾盂肾炎 2泌尿系结核 4尿道综合征
检查:1尿细菌培养+ 超3 4妇科检查
治疗:1 2
尿路结石++肾小管损害 ——慢性肾盂肾炎
尿路梗阻
3尿路感染
1B 2
治疗:1B 治疗输尿管镜下取石 2输尿管切开取石
老年男性++进行性排尿困难—————————前列腺增生
鉴别:1 2 膀胱颈挛缩 3 尿路狭窄 4 神经源性 检查:1B 超尿流率测定 2 前列腺抗原 (PSA )测定 3 必要时穿刺活检 治疗:1 药物治疗--- α受体阻滞剂 5 α—还原酶抑制剂 2 手术治疗:经尿道前列腺切除术耻骨上经膀胱前列腺切除术 3 其他治疗:激光治疗 经尿道球囊高压扩张前列腺尿道网支架
肾衰竭
多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐(Scr )升高——————慢性肾衰
慢性肾衰竭分期 血肌酐 (Scr )
肾功能代偿期 133 ~ 177 u mol/L
肾功能失代偿期 186 ~ 442 u mol/L
肾功能衰竭期 451 ~ 707 u mol/L
尿毒症期 ≥ 707 u mol/L
鉴别:1急性肾功能不全 2感染相关的肾炎
检查:1血糖、抗核抗体谱 肾血管超B 超血肌酐 2必要时行肾活检 3 甲状旁腺素测定心
功能评价
治疗:基础治疗:营养支持检测血压,血生化,对症治疗 药物治疗:纠正水电解质纠正肾性贫血 (用EPO )肾性骨病(用磷制剂)控制高血压 (用
ACEI ) 替换治疗:透析治疗,必要时肾移植
血液系统疾病
女人月经过多/男人庤出血+贫血+骨髓红系增生活跃 (肝脾淋巴结不大)——缺铁性贫血 鉴别:1慢性病性贫血 2海洋性贫血 3铁粒幼细胞性贫血 4 检查:1骨髓检查及铁染色 2血清铁、铁蛋白喝总铁蛋白结合力 治疗:1去除诱因 2补充铁剂:口服硫酸亚铁、右旋糖酐铁 3
贫血+出血+感染+ 贫血+Coombs 出血+骨髓巨核细胞增多+PLT 贫血+出血+感染+骨髓增生活跃(原始细胞大于 30% 白血病 鉴别:1白血病类型 2再生障碍性贫血 3 检查:1骨髓穿刺检查,必要时骨髓活检 2进行 3+
药敏 4腹部B 超 5肝肾功能检查
治疗:1 支持:对症治疗:止血抗感染2
3
甲状腺疾病
女性+高代谢 ++ 甲状腺肿大—— 甲亢
诊断:别忘了 写 Graves 鉴别:1 2 3
检查:1血T3、T42吸
治疗:1 3必要时手术治疗
甲状腺肿瘤
+RF 阳性—————风湿性关节炎
蝶形红斑+光过敏+狼疮肾)+ANA阳性大小关节(指、掌、膝关节)
诊断: (尿蛋白 (正常0~80mg/24h)免疫性血小板减少(血小板减少 (正
常 100~300 )
鉴别:1血小板减少紫癜 2原发性肾小球肾炎 3抗磷脂抗体综合征 4风湿性关节炎
检查:1抗双联DNA (dsDNA )抗体 抗ENA 抗体 抗磷脂抗体 2 肾功能检查 3必要时
骨髓穿刺检查
治疗:1一般治疗:休息避免日光照射 2糖皮质激素血小板下降明显 输血小板制剂
3免疫抑制剂
糖尿病
三多一少症状+血糖诊断标准 (空腹>7.0,随机>11.1mmol/L)
鉴别:①型②型糖尿病 2甲状腺功能亢进 3肾型糖尿病
检查:1尿囊 空腹、餐后糖 酮体检查 2胰岛素释放试验 C 肽释放试验 3并发症检查:
血脂肝肾功能心功能 电解质眼底检查
治疗:1一般治疗:适当体育锻炼指导并发症防治 2饮食治疗:饮食控制、糖尿病饮食 3
药物治疗:双胍类 或胰岛素
中毒
煤气炉+ 口唇樱桃红+COHB 升高——CO 中毒
鉴别:1脑出血 2安眠药有机磷中毒 3肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒尿毒症
检查:1COHb 测定 2血气分析、血糖 3脑CT 脑电图
治疗:1保证呼吸道通畅 吸氧高压氧舱治疗 2防治脑水肿改善脑组织代谢 3对症治疗、防
治并发症
有机磷接触史+大蒜味+M,N样症状(针尖样瞳孔)+ 鉴别:1脑血管病 2癫痫 3心力衰竭 4安眠药 5 中暑 检查:1胆碱酯酶活力 2肝肾功能 电解质 3心电图 胸片 治疗:1维持生命体吸氧保持气道通常2解酒药:阿托品、 3 流脑
儿童+突发高热+剧烈头痛,频繁呕吐+皮肤瘀斑+ 脑血管疾病
老年+高血压病史+情绪激动+急性发作+意识障碍+
鉴别:1脑梗死 2脑血栓形成 3蛛网膜下腔出血
检查:1 2
治疗:1一般治疗:卧床休息、镇静 3降入内压:静注甘露醇
脱水 4严重时手术治疗 引流
老年+高血压病史+激动或安静+
闭合性颅脑损伤 外伤史+ 昏迷++CT 肿外伤史++
外伤史+
外伤史+瞳孔散大+
妇科疾病
育龄妇女++子宫增大,贫血貌—子宫肌瘤
++宫颈菜花样物——宫颈癌 12 3宫颈肌瘤
检查:1 HPV 检测 2宫颈组织活检 3术前准备:B 超三大常规血生化肝肾
功能 电解质
+盆腔淋巴结清扫保留双侧卵巢
老年女性+腹胀+腹部包块+直肠子宫凹处可触及囊实性包块 ——卵巢癌 中年妇女+体位改变+突发下腹痛+囊性肿物——————卵巢囊肿蒂扭转 已婚妇女—+停经史+阴道出血+HCG 阳性 ————————异位妊娠
已婚妇女+人流史/剖宫产术后+ 白带增多+下腹痛+宫颈举痛+脓性分泌物——急性盆腔炎
儿科疾病
轻度脱水 中度脱水 中度脱水
眼泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 眼睑不能闭合
四肢末梢 温暖 稍冷 厥冷
尿量 稍减少 明显减少 极少尿或无尿
等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水
血钠浓度 130 ~ 150 mmol/L < 130mmol/L > 150mmol/L
体温 常低 升高
皮肤 湿冷、弹性极差 明显干燥、弹性可
6-24 月小儿+秋冬季+发热+黄色或蛋花样大 —————————小儿腹泻
鉴别:1生理性腹泻 2细菌性痢疾 3坏死性肠炎 4小肠吸收障碍的腹泻
检查:1大便常规 2血常规、电解质、血气分析、3肝肾功能
治疗:1纠正水电解质、酸碱平衡紊乱——快速扩容——小儿补液原则 2纠正酸中毒 3有尿后补钾 见尿补钾 见厥补钙 先快后慢先晶后胶先盐后糖
高热 3-4 天出疹+上感+全身丘疹 (口腔黏膜)+
高热1~2 天+咽痛+草莓舌+ 突发高热惊厥+热退疹出+红色细小密集斑丘疹+耳后淋巴结肿
全身症状轻+发热半天出疹+红色斑丘疹 (疹间皮肤正常)+
低热一天出疹+全身症状轻+皮疹向心性分布+痘
检查:1血清麻疹抗体病毒抗原 2胸部X 线
治疗:1对症治疗:降温、药物降温、物理降温 2 3治疗并
发症(一般肺炎)抗生素
婴幼儿+性情烦躁+喂养不当+骨骼改变 (鸡胸、方颅、漏斗胸、oX 形腿、顶骨钙化)+血
钙↓+血磷↓————————维生素D 缺乏佝偻病
佝偻病——————— 无惊厥、无抽搐、无喉痉挛
鉴别:1抗维生素D D 蛋白质热能营养不良 3软骨营养不
良、脑积水
检查:1血钙、-D ) 2骨髓X 线检查 3必要时作电解质、
肝功能检查
治疗:1 2维生素D 、钙
剂治疗
发热+颈背部红肿热痛+溃破后疮口+多有糖尿病病史————————痈 1
检查:123脓液细菌涂片、培养+药敏
治疗:12必要时脓肿切开引流— 3控制血糖
发热+局部红肿热痛+波动感(脓肿溃破) ——————————急性蜂窝织炎
发热+下肢皮肤红疹, 中间色淡,境界清楚+不化脓————————丹毒
指 /趾头红肿热痛——脓性指头炎
发热+局部红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大压痛——急性淋巴管炎/淋巴结炎 青春期女性+单个乳腺无痛性肿块(活动度好、质硬) —乳腺纤维瘤 哺乳期初产妇+乳房红肿热痛+腋窝淋巴结重大———急性乳腺炎 鉴别:1 乳腺皮肤丹毒 2 乳房内积乳囊肿 ———
检查:1 乳汁细菌培养 (针吸穿刺)+药敏 2 乳房 B 超 治疗:1 消除感染、排空乳汁 2 脓肿形成前抗生素 3 脓肿形成后切开引流 ———— 中年妇女+与月经周期有关的疼痛+乳房肿块———乳腺囊肿增生病
鉴别:1 急性乳腺炎 2 乳腺癌
检查:1 钼靶X 线检查 2 定期复查 B 超
治疗:1 对症治疗 2 中药治疗 3 定期复查
中老年女性+无痛性乳房肿块+腋窝淋巴结肿大————————乳房癌 鉴别:1 纤维腺瘤 2 乳腺囊性增生病
检查:1B 超检查 2 组织活检明确诊断3 钼靶X 线 治疗:1 乳腺癌改良根治术2 术后化疗放疗 内分泌治疗免疫治疗