四个目标性检测控制措施

呼吸机相关性肺炎（V AP ）预防控制措施

医院获得性肺炎（HAP ）是国内最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP ）尤为严重。针对相关危险因素，特制定呼吸机相关性肺炎预防控制措施。

1. 如无禁忌症，将床头抬高30～45度，预防胃内细菌的返流。但不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD ）来预防HAP （V AP ）。建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O 以上；

2. 对存在HAP 高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯已定（洗必素）漱口或口腔冲洗，每2~6h一次。

3. 鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者) 早期下床活动。 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

3. 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如要插管，尽量使用经口的气管插管。

4. 严格执行手卫生措施，吸痰时应严格遵循无菌操作原则。

5. 建立人工气道患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。

6. 合理使用抗菌药物，及时送检标本。了解院内住院病人细菌流行及药敏资料。

7. 机械通气患者呼吸机的管理

7.1 呼吸机外置管路及相关附件的清洁消毒一周1~2次，由供应室统一集中处理。有明显分泌物污染时应及时更换。应达到一人一用一消毒。

7.2 呼吸机外表面清洁消毒每日一次，包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等。污染严重和呼吸机用毕终末消毒时，须用75%医用酒精擦拭触摸屏式操作面板，擦拭时应避免液体进入呼吸机内部。

7.3 螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。冷凝水不可直接倾倒室内地面

7.4 湿化器添加水应使用无菌水，每天更换。

7.5 呼吸机内部气路由专业呼吸机维护技术人员定期维护保养。

7.6 使用科室应对呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网每周清洁一次。清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用流动水洗净后晾干或甩干，然后放回原处，无需常规消毒。

7.7特殊感染患者使用过的呼吸机管路应单独进行清洗消毒，由供应室负责。

7.8呼吸机各部件消毒后，应干燥后保存备用，保存时间为一周，过期应重新清洗消毒

导管相关血流感染预防控制措施

导管相关血流感染的危险因素包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、患者免疫功能和健康状态等因素。

一、导管相关血流感染的定义

导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection, 简称CRBSI ）是指带有血管

内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

二、导管相关血流感染预防要点

（一）管理要求

1. 医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

2. 医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。

3. 开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。

（二）感染预防要点

1. 置管时

（1）严格执行无菌技术操作规程。中心静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应铺大无菌单（巾）；置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，建议穿无菌手术衣。

（2）按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手和手消毒，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套破损应立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

（4）选择合适的置管穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围尽量大（15CM 以上）。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）或泛耐药鲍曼不动杆菌的医务人员，在未治愈前不宜进行置管操作。

2. 置管后。

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为1—2天，无菌透明敷料为3—7天，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生，洗手或手消毒后要戴无菌手套。

（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用70%酒精或含碘消毒剂进行消毒，如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（6）导管不宜常规更换，在输血、输入血制品、脂肪乳剂后（24小时内）或停止输液时应当及时更换。

（7）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快更换导管。

（8）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

（9）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应及时拔除导管。不应为预防感染而定期更换导管。

导尿管相关尿路感染预防控制措施

导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要是：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要是：导尿管置入方法、导尿管留置时间、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。

一、导尿管相关尿路感染的定义

患者置入导尿管后或拔除导尿管48小时内，发生的泌尿系统感染。

临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应结合尿培养。

病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：

（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/ml。

(二) 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿培养的细菌数≥103cfu/ml。

（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在30个视野中有半数视野见到细菌。

（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。

患者虽然没有症状，但一周内有导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/ml，应诊断为无症状性菌尿症。

二、导尿管相关尿路感染预防要点

（一）管理要求

1. 医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

2. 医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。

3. 开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，定期公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的发生率，持续改进，有效降低感染率。

（二）感染预防要点

1. 置管前

（1）严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。

（3）根据患者年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管类型。

（4）对留置导尿患者，应采用密闭式引流装置。

2. 置管时

（1）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。

（2）医务人员遵照《医务人员手卫生规范》，洗手和手消毒后，戴无菌手套实施导尿术。

（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的含碘消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。

男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。

女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

（5）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染。

3. 置管后

（1）妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，并及时清空集尿袋中尿液。

（3）留取尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。但此法采集的标本不能用于普通细菌和真菌学检查。

（4）疑似导尿管阻塞时，不得冲洗，应立即更换导尿管。

（5）不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。

（7）导尿管不慎脱出或无菌、密闭留置导尿装置破坏时，应当立即更换导尿管。

（8）患者出现尿路感染时，在使用抗菌药物治疗前，应当先更换导尿管。

（9）患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。

（10）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。建议更换导尿管频率为1次/2周（具体根据导尿管材质、说明书更换）、普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。

（11）评估留置导尿的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间，不需要时尽早拔除导尿管。

外科手术部位感染预防控制措施

手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、体重、营养状况、免疫功能和健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式、手术过程的无菌操作、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物应用等。针对相关危险因素，特制定外科手术部位感染预防控制措施。

一、手术前

1. 尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

2. 有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3. 在不影响手术的情况下，尽量避免术前不必要的备皮；术前确需备皮时，应在手术当天尽量使用不损伤皮肤的方法去除手术部位毛发，禁止使用刀片刮除毛发。

4. 正确准备手术部位皮肤，消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，若无禁忌症，术前应尽可能使用抗菌皂或皂液洗澡。采用适当的消毒剂以同心圆的方法消毒手术部位皮肤，尽量符合手术要求并扩大消毒范围，以备延长切口、做新切口或放置引流。

5. 手术患者皮肤切开前30分钟～2小时内或麻醉诱导期给予合理剂量和种类的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

6. 有明显皮肤感染或患上呼吸道感染的医务人员，未治愈前不宜参加手术。手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科洗手和外科手消毒

7. 层流洁净手术室应督促总务部门对层流净化系统进行定期清洁，及时清洗和更换过滤网。

8. 手术室管理需按照我院手术室和层流手术室医院感染管理制度执行。

二、手术中

1. 保持手术室门关闭，手术室正压通气（隔离手术室负压通气），环境表面清洁，严格限制手术室内人员数量。

2. 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

3. 手术中医务人员要严格遵循无菌技术操作原则和手卫生规范。

4. 若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

5. 手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最小限度地损伤组织，彻底去处手术部位的坏死组织。

6. 术中应当主动加温，保持患者体温正常，防止低体温。

7. 冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

8. 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

三、手术后

1. 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

2. 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则。

3. 术后尽早为患者拔除引流管。

4. 外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，及时正确的送检标本。结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

四、其他措施

1. 定期对外科医师、护士进行培训，掌握外科手术部位感染预防控制要点。

2. 开展外科手术部位感染的目标性监测，及时反馈并采取有效措施逐步降低感染率。