臂内侧皮神经营养血管筋膜皮瓣的临床应用

中国修复重建外科杂志2005年第19卷第7期・519・

臂内侧皮神经营养血管筋膜皮瓣的临床应用

王彦生　沙德峰　田芙蓉　李崇杰　蔡林方

　　【摘　要】　　目的　探讨臂内侧皮神经营养血管筋膜皮瓣修复腋部、肘部及前臂皮肤及软组织缺损的疗效。　方法　1999年2月～2004年12月, 对18例腋部、肘部和前臂近端的皮肤及软组织缺损的患者, 应用以臂内侧皮神经及其营养血管为蒂的臂内侧岛状筋膜皮瓣顺行或逆行修复上述皮肤及软组织缺损。其中男14例, 女4例。年龄19～51岁。急诊手术11例, 延期手术2例, 择期手术5例。应用顺行皮瓣修复腋部3例, 415c m ×

815c m 。　结果　术后3例皮瓣出现静脉危象, 其中坏死1例, 瓣单极移位二次修复; 另2例通过蒂部拆线减压, 。153～30个月随访, 皮瓣柔软、细腻有弹性, 外形佳, 且恢复一定感觉。　, 并含有感觉神经, 手术操作简便, 用于修复腋部、。

【关键词】　　中图分类号:R 62212:A

STUDY ON THE OF AR M M ED I AL FASC I O -CUTANEOUS F LAP PED I CL ED W ITH CUTANEOUS NERVE AND VESSEL W A N G Y ansheng , S H A D ef eng , T IA N F u rong , et a l . D ep a rt m en t of H and S u rg ery , S heny ang M ed ica l Colleg e , S heny ang L iaon ing , 110024, P . R . Ch ina

Corresp ond ing au thor :W A N G Y ansheng , E 2m a il :shw k 123@sina . co m

【Abstract 】　　Objective 　To investigate the app licati on of arm m edial fasci o 2cu taneou s flap pedicled w ith

. M ethods 　F rom Feb ruary 1999to D ecem ber 2004, 18cases of sk in and soft tissue cu taneou s nerve and nu trien t vessel

defect in ax illary regi on , elbow and fo rearm w ere treated w ith arm m edial fasci o 2cu taneou s flap pedicled w ith cu taneou s

. A rm m edial fasci o 2cu taneou s flap w as directly tran sferred in 3cases , adversely tran sferred in nerve and nu trien t vessel

15cases . T he flap area w as 415c m ×815c m . Results 　V ein circu lati on crisis w as ob served in 3cases . O f the 3cases , 1w as necro sis and the o ther 2by decomp ressing s m all vein w ere saved . T he rest 15cases su rvived . T he peri od of

. F lap w as satisfacto ry in appearance and functi on . Conclusion 　A rm m edial fasci o 2fo llow 2up w as 3to 30mon th s

cu taneou s flap pedicled w ith cu taneou s nerve and nu trien t vessels can be directly o r adversely tran sferred to repair adjacen t soft tissue defect .

【Key words 】　　A rm m edial fasci o 2cu taneou s flap 　　Cu taneou s nerve and nu trien t vessel 　　A pp licati on

　　腋部、肘部和前臂近端的皮肤及软组织缺损常见, 应用局部转移皮瓣、游离植皮易与深部组织粘连而影响功能及二期功能重建[1]。应用胸、腹部带蒂皮瓣易致体位不适, 亦不能用于伴神经血管损伤需固定患肢者, 术后皮瓣臃肿, 外形不佳。背阔肌肌皮瓣可用于肘部、肘部上、下区皮肤及肌肉等软组织缺损的修复, 但手术复杂、创伤大。采用游离皮瓣修复, 手术操作复杂, 且风险较大。我科1999年2月～2004年12月, 应用以臂内侧皮神经营养血管筋膜皮瓣修复上述皮肤及软组织缺损18例, 疗效满意。报告如下。1　临床资料1. 1　一般资料

11例, 延期手术2例, 择期手术5例。致伤原因:机器绞

伤8例, 枪击伤4例, 烧伤3例, 电击伤2例, 动物咬伤1

例。损伤或皮肤缺损部位:腋部3例, 肘部9例, 前臂6例。单纯皮肤缺损5例, 伴部分肌肉缺损及血管神经损伤9例, 合并前臂骨折4例。皮肤缺损范围4. 5c m ×3. 5c m ～7. 5c m ×4. 0c m 。1. 2　手术方法

腋部手术采用气管插管全身麻醉, 余均用臂丛神经阻滞麻醉。急诊患者首先行彻底清创术, 有骨折者先行内固定术, 有神经血管损伤则先行修复术。根据皮肤及软组织缺损的大小设计皮瓣, 皮瓣直径应大于创面1c m 。皮瓣的纵轴为腋窝尖至肱骨内上髁与尺骨鹰嘴连线中点的下2 3。顺行皮瓣:近端以尺侧上副动脉或肱动脉的肌间隔皮支为蒂, 远端达肘关节上后方处, 切取包含贵要静脉在内的臂内侧筋膜皮肤, 制成带皮神经营养血管蒂的筋膜皮瓣, 移位修复腋窝处的皮肤缺损3例。逆行皮瓣:以臂内侧皮神经远侧段的营养血管尺侧下副动脉肌间隔皮支为蒂, 修复肘部及前臂软

　　本组男14例, 女4例。年龄19～51岁。急诊手术

作者单位:沈阳医学院附属中心医院手外科(沈阳, 110024) 通讯作者:王彦生, 副教授, 研究方向:手部晚期功能重建, E 2m ail :

shw k123@sina .

com

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组织缺损, 同时将皮瓣内臂内侧皮神经与供区内的皮神经吻合15例, 供区皮肤宽度不超过4. 5c m , 可直接拉拢缝合。顺行皮瓣旋转点不超过皮瓣纵轴上、中1 3交点处, 逆行皮瓣不超过皮瓣纵轴中、下1 3处。1. 3　结果

本组术后皮瓣顺利成活15例。1例顺行皮瓣、2例逆行皮瓣出现静脉危象, 经拆线减压、皮缘小静脉放血和肝素棉球湿敷后, 有1例坏死, 因创面较大, 术后10d 应用同侧带蒂背阔肌肌皮瓣单极移位二次修复; 另2例皮瓣顺利成活, 创面愈合。所有患者经3～30个月随访, 皮瓣柔软、细腻, 颜色适中, 富有弹性, 血运可靠。6个月后患者恢复了一定感觉, 疗效满意2　讨论

2. 1　静脉血先经自身动脉网伴行系统, 再经交通支至各动脉的伴行静脉、贵要静脉及其属支等回流入深静脉。2. 3　该皮瓣的特点及术中注意事项

该皮瓣柔软、细腻无毛、颜色适中、富有弹性, 且皮下脂肪少; 供区隐蔽并可直接缝合, 易被患者接受; 血运可靠, 含有皮神经, 可制成感觉皮瓣修复皮肤缺损。缺点为皮瓣的宽度受限, 应≤4. 5c m 。术后上臂的下、后、内侧感觉缺乏, [6]。切取, 并将皮]310～410c m ×1, 在皮瓣翻转时加宽隧道以免皮, 皮瓣深面有重要血管神经通过应注意加以保护。在深筋膜下分离接近皮瓣蒂部时, 应注意寻找尺侧上副动脉、肱动脉尺侧下副动脉等发出的皮动脉及神经营养支。在制备顺行皮瓣时, 贵要静脉作为回流静脉应予保留, 但其内存在较多的静脉瓣, 故在预制逆行皮瓣时可将其在蒂部结扎, 以防静脉血过度回流血循环受阻而影响其成活[8]。

本组18例, 臂内侧皮神经主干型13例, 两支型5例。术中见皮瓣的近、远端均有衡定的皮动脉供血, 其近段来自尺侧上副动脉, 远段来自尺侧下副动脉。术中游离皮瓣时应注意, 避免损伤两端的滋养血管。本组患者术后供血良好, 无一例出现动脉危象。仅术后3～4d 出现3例静脉危象, 且为臂内侧皮神经主干型,

, 是

90年代初新发展的一种链式皮瓣, 由B ertelli 等[2]首创, 临床实践证明它具有良好的覆盖和感觉功能。皮神经营养血管皮瓣是按皮神经分布区域作为皮瓣供区设计方案的依据。但皮瓣成活机制的关键需有血供为保证, 钟世镇等[3]报道, 皮瓣血供最主要的来源是皮神经节段动脉。沿皮神经干有两侧纵行链状吻合血管, 是保证远距离血供的主要渠道:①皮神经旁血管网, 由节段动脉链状吻合而成; ②皮神经干内血管网, 是神经营养动脉上行支吻合构成的外膜动脉。上述两纵行主要渠道均有无数侧支与邻近皮下结构的血管网相沟通, 是成为沿皮神经干两侧有较大范围皮瓣切取后能成活的血供形态学依据[4]。

2. 2　臂内侧皮神经营养血管的来源、分支及分布

臂内侧皮神经由臂丛内侧束发出, 经腋动、静脉之间下行至腋静脉内侧, 继沿肱静脉内侧达臂中部, 于贵要静脉内侧浅出深筋膜, 以主干型和两支型斜向后下至肱骨内上髁后方, 分支分布于臂内侧下2 3或下1 2的皮肤。廖进民等[5]报道内侧皮神经在穿深筋膜之前的血供来源于腋动脉、肱动脉和肱深动脉等发出的肌间隔穿支, 并伴其下行; 神经浅出深筋膜后则由来自尺侧上副动脉、肱动脉和尺侧下副动脉等肌间隔皮支供应, 每侧平均有2～3支皮动脉, 其中2支皮动脉供血占87. 5%, 3支供血占12. 5%。尺侧上副动脉肌间隔皮支伴尺神经穿内侧肌间隔, 沿途发出1～2个肌间隔皮支至浅出段的臂内侧皮神经及臂内侧筋膜皮肤; 肱动脉肌间隔皮支和尺侧下副动脉肌间隔皮支穿内侧肌间隔浅出深筋膜, 分布于臂内侧皮神经浅出段的近侧部或中部及筋膜皮肤。该浅出段皮神经及筋膜皮肤的

这是否与皮瓣肿胀造成静脉回流受阻或臂内侧皮神经的分型有关, 有待今后观察。

3　参考文献

12

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(收稿:2004211222　　修回:2005205215)

(本文编辑:王雁　俞军)