17例肺癌合并肺栓塞病例分析并文献复习

17例肺癌合并肺栓塞病例分析并文献复习

作者：张雅囡, 张锦, 李秀忠, 周玮, 杨霞 作者单位：宁夏医科大学附属医院呼吸内科，银川750004

【摘要】 ：为提高对肺癌合并肺栓塞疾病的认识，对我院2002年1月-2008年7月17例肺癌合并肺栓塞的病例进行临床分析。结果，17例肺癌中以肺栓塞为首发表现2例，肺癌与肺栓塞同时发现3例，确诊肺癌后出现症状并证实肺栓塞12例。其中3例手术后出现，6例化疗后出现，2例化疗联合吉非替尼口服后出现。认为肺栓塞有时可能是潜在肺癌的信号。其发生最重要的原因是血液高凝状态，而手术、化疗、放疗等干预措施增加了肺栓塞发生的风险。

【关键词】 恶性肿瘤, 肺癌, 肺栓塞

肺血栓栓塞症是严重威胁人类健康的疾病，其危险因素多，常见的有创伤、手术、慢性心肺疾病、妊娠、口服避孕药、恶性肿瘤等。恶性肿瘤是肺栓塞持续存在的一个高危因素，它使肺栓塞的发病率增加4倍[1]。经统计，我院从2002年起至今收治的肺栓塞患者中，恶性肿瘤合并肺栓塞65例，其中肺癌17例(26%)，所占比例最高。现将此17例肺癌合并肺栓塞病例进行临床分析，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组17例中，男12例，女5例，年龄39～75岁，平均61岁。17例肺癌均经病理学证实。按组织学分类：腺癌9例(52.9%)，鳞癌6例(35.3%)，小细胞癌2例(11.8%)。肺癌的分期根据国际抗癌联盟2002年制订的标准：非小细胞肺癌Ⅲa 期2例 ，Ⅳ期13例; 小细胞肺癌局限期1例 ，广泛期1例。17例患者中3例手术，6例化疗，其中2例化疗联合吉非替尼口服，1例手术后化疗并放疗。

1.2 临床表现

本组17例患者中确诊肺癌后出现症状并证实肺栓塞12例; 肺癌与肺栓塞同时发现3例; 肺栓塞为首发表现后经确诊肺癌者2例。其中以呼吸困难起病11例; 胸痛起病4例; 咯血起病1例; 晕厥起病1例。体征17例均有心动过速; 呼吸音减低12例; 肺动脉瓣区第二心音亢进7例; 紫绀4例; 血压下降3例。17例患者中3例表现出明显的呼吸困难、心动过速、低血压(收缩压 90mmHg) ，其中1例晕厥。

1.3 辅助检查

17例患者中血浆D-二聚体升高13例(高于500 g/L)。血气分析示低氧血症15例。心电图17例均有窦性心动过速，16例胸前导联T 波倒置或低平;9例完全或不完全右束支传导阻滞;5例有典型的S ⅠQ ⅢT Ⅲ改变;3例肺型P 波。心脏彩超检查9例有肺动脉高压及右室增大的表现。参照2001年中华呼吸病学会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》诊断标准，17例肺癌的患者均经CTPA 确诊。

1.4 影像学诊断[2]

(1)大面积肺栓塞：2个或2个以上肺叶动脉，或相当数量( 7个肺段) 的肺段动脉阻塞或充盈缺损;(2)次大面积肺栓塞：至少有1个肺段动脉阻塞或充盈缺损;(3)不符合大面积肺栓塞判断标准者归为非大面积肺栓塞。

17例患者按照上述标准诊断大面积肺栓塞 3例，次大面积肺栓塞9例，非大面积肺栓塞5 例。直接征象中见腔内充盈缺损8例; 间接征象中胸水10例，肺纹理稀疏6例，肺梗死灶

5例，肺动脉高压2例，右心扩大1例。图1显示其中1例肺癌合并大面积肺栓塞的CT 造影结果。图1 不同平面显示肺癌合并肺动脉主干严重栓塞的CT 造影结果1.5 治疗 疗效判断标准[3] (1)显效。呼吸困难、胸痛等症状明显减轻或消失，动脉氧分压(PaO2)上升 75%，CT 或ECT 显像肺动脉段血栓或缺损肺段减少 (2)有效。呼吸困难、胸痛等症状较前减轻， PaO2上升50%～75%，CT 或ECT 显像肺动脉段血栓或缺损肺段减少50%～75%;(3)无效。呼吸困难、胸痛等症状无明显缓解， PaO2无明显上升，CT 或ECT 显像肺动脉段血栓或缺损肺段无明显变化;(4)恶化(含死亡) 。呼吸困难、胸痛等症状进行性加剧， 治疗后PaO2进行性下降，CT 或ECT 显像肺动脉段血栓或缺损肺段较前增加。

17例患者中抗凝治疗11例，尿激酶溶栓1例，自动出院5例。 尿激酶溶栓治疗1例显效并完全缓解。复查CTPA 肺动脉段充盈缺损征消失。抗凝治疗(低分子肝素+华法林)11例中，有效6例，无效自动出院1例，死亡4例。死亡4例中，3例因治疗无效病情恶化死亡，1例猝死。抗凝溶栓治疗的有效率58.3%(7/12)，死亡率33.3%(4/12)。

2 讨论

肺栓塞是恶性肿瘤常见的并发症，有文献[1]报道恶性肿瘤使肺栓塞的发病率增加4倍。原因与以下因素有关：(1)肿瘤细胞作用于凝血系统，使得机体处于高凝状态及纤溶系统功能异常。(2)恶性肿瘤继发血小板活性异常及血小板增多症加重血液的高凝状态。(3)各种干预措施包括手术麻醉、长期卧床、肿瘤压迫及补液不足等因素使得血液流速缓慢及淤积。(4)肿瘤直接侵犯、放化疗以及中心静脉置管直接损伤血管壁促发血栓形成。肺癌因癌组织本身能分泌促凝物质 (促血小板聚集物质、多糖蛋白及血浆素原激活剂) ，具有高血栓形成倾向，更易合并肺栓塞[4]。有文献[5]报道恶性肿瘤中，肺癌合并肺栓塞的发生率最高，其中腺癌是最常见的病理类型，本组17例肺癌中腺癌占52.9%，比例最高，与文献报道一致。

肺癌合并肺栓塞其临床表现不典型，症状多样化，与肺癌及其并发症有重叠之处，临床上易导致漏诊及误诊。本组17例患者有呼吸困难、胸痛、咯血等症状，体征不典型。其中13例D-二聚体明显高于正常， 15例出现明显的低氧血症，9例心脏彩超有右心负荷增加的表现，最后均经CTPA 证实为肺栓塞。需注意的是本组病例中以肺栓塞为首发表现2例，肺癌与肺栓塞同时发现3例。据报道[6]少数患者血栓形成可领先恶性肿瘤其他临床表现数月或数年，在本组回顾性研究中，88例肺栓塞患者中13例发现恶性肿瘤的存在。因此临床上对于不能解释的肺栓塞应考虑有无肺癌及其他恶性肿瘤的可能，而肺栓塞可能是潜在肺癌的信号。

本组病例中非小细胞肺癌患者15例，均为晚期肿瘤。晚期肺癌患者纤维蛋白原水平及功能显著增高增加了肺栓塞发生的几率。而在肺癌进展过程中，各种抗肿瘤治疗也增加了发生肺栓塞的风险。手术治疗以及术中不恰当的使用止血药物是诱发肺栓塞的常见诱因。此外，化疗药物如环磷酰胺、丝裂霉素C 等可使蛋白S 、C 缺乏，抗凝血酶Ⅲ减少; 长春新碱、多柔比星等可直接损伤血管内膜[4]。有报道[7]化疗使血栓形成的发生率增加6倍。其他因素如放疗以及血管生长抑制剂的使用均可增加肿瘤患者肺栓塞的发生率[8]。本组17例患者中2例化疗联合吉非替尼口服均发生肺栓塞。

肺癌的高凝状态为溶栓和抗凝治疗提供了理论基础。目前何时开始预防性治疗在抗凝治疗中仍有争议，临床试验表明经历大手术的肿瘤患者预防性使用普通肝素或低分子肝素是强烈推荐的[9]。对于非手术并内科治疗的肿瘤患者并不建议常规预防性治疗。对确诊肺栓塞的患者仍建议采取溶栓和抗凝疗法。但大出血事件的发生率明显高于非肿瘤患者[10]。本组17例患者中，急性大面积肺栓塞并尿激酶溶栓1例，症状短期内缓解。低分子肝素抗凝治疗11例，有效率58.3%， 死亡率33.3%。有效率低，而死亡率高应引起临床医师的重视。 目前有关肺癌合并肺栓塞的发病机制、干预因素以及治疗尚未明确，仍有许多问题需要探讨。因此，如何提高医务人员对肺癌合并肺栓塞的认识水平是降低临床死亡率的关键。

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