Dynesys系统治疗腰椎退变性疾病的临床观察_王智勇
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者均获6 12个月随访，骨折全部于10 14周愈合。按照Har-ris 髋关节功能评分标准，优良率达91．7%。显示PFNA 治疗高龄股骨转子间骨折，具有创伤小、内固定稳定、患者可早期进行并发症少、骨折愈合率高等优点，效果满意。功能锻炼、4
参考文献
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（收稿2015－06－21）
Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的临床观察
王智勇
1
张银刚
2△
田可为
1
1）河南洛阳正骨医院河南省骨科医院
【摘要】目的
洛阳4710022）西安交通大学医学院第一附属医院西安710000
探讨Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的效果和安全性。方法对16例腰椎退变性疾病患者采用Dynesys 系统本组手术时间150 290min ，术中出血350
应用Dynesys 系统治疗腰椎退
ODI 及并发症发生情况，治疗。观察腰痛VAS 评分、并按照Nakai 标准评价疗效。结果
700mL 。所有患者均获18 24个月随访，腰痛缓解，腰椎功能明显改善。腰痛VAS 评分0 3分。ODI 指数11% 38%。无螺钉松装置移位、组件磨损断裂及感染等并发症发生。按照Nakai 标准评定疗效，优8例、良8例。结论动、
【关键词】椎间盘移位；椎管狭窄；脊椎滑脱；Dynesys 系统
【中图分类号】Ｒ681【文献标识码】A 【文章编号】1077－8991（2015）04－0020－04
变性疾病，可将腰椎控制在正常或接近正常的稳定范围，最大限度保留脊柱功能，有效缓解腰痛，腰椎功能恢复好，并发症少。
DOI:10.16193/j.cnki.hnwk.2015.04.020
2009－09—2013－01间，我们采用由钛合金椎弓根螺钉、聚PET ）绳索和聚碳酸对苯二甲酸乙酯（polyethylene terephthalate ，
PCU ）柱形套管组成酯型氨基甲酸乙酯（polycarbonate －urethane ，
Dynesys ）治疗腰的动态平衡系统（Dynamic neutralization system ，
椎退变性疾病患者16例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。11．1
资料与方法一般资料
本组16例，男11例，女5例；年龄39 72岁，
卧位。以病变椎间隙为中心的后正中切口，骨膜下剥离骶棘肌，显露椎板、关节突和横突。置入Dynesys 系统椎弓根螺钉，进钉点比传统的椎弓根进钉点略偏外，螺钉头置于关节突关节外侧的窝内
［1］
。对腰椎间盘突出症患者采用半椎板切除髓核摘除、
对侧潜行扩大减压。对腰椎管狭窄症患者采用全椎板切除减压，咬除增厚的黄韧带及增生内聚的关节突关节内侧部分，开放测量左右两侧上下椎侧隐窝。在保持腰椎适度前凸的情况下，
弓根螺钉间的距离，截取相应长度的PCU 套管，将PET 绳索穿过PCU 套管和椎弓根螺钉头部，收紧PET 绳索后用阻塞螺母锁紧。冲洗创口，双侧放置引流管，逐层缝合切口。1．2．3
术后处理
术后常规给予预防感染、止血等治疗，术后
24 48h 拔除引流管，术后5 7d 佩戴软性腰围下床活动，腰围佩戴1 3个月。2
结果
本组患者手术时间150 290min ，中位数190min 。术中出血350 700mL ，中位数480mL 。术后所有患者均获得随访，随访时间18 24个月，中位数20个月。术后腰痛缓解，腰椎功能明显改善。腰痛VAS 评分0 3分，中位数2分。ODI 指数11% 38%，中位数25%。均无螺钉松动、装置移位、组件磨损
［2］
断裂及感染等并发症发生。按照Nakai 标准评定疗效，优8
中位年龄52．00岁。腰椎间盘突出症合并节段性腰椎不稳7例，Ⅰ度退变性腰椎滑脱症4例，腰椎管狭窄症5例。术前腰痛视觉模拟量表（VAS ）评分6 9分，中位数7分。腰椎Oswestry 功能ODI ）53% 70%，障碍指数（Oswestry disability index ，中位数61．00%。1．21．2．1
方法术前准备
常规拍摄腰椎正侧位和过伸过屈位X 线片
及腰椎MＲI片。对患者全身状况进行评估，监测血压、血糖、血常规及心肺等重要脏器功能，有针对性地治疗各种合并症，将空腹血糖控制于≤8mmol /L、血压维持于≤160/110mm Hg （1mm Hg =0．133kPa ）。术前30min 应用抗生素。1．2．2
手术方法
采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯
基金项目：国家自然科学基金资助（编号：[**************]）△通信作者：张银刚E －mail ：zyingang@mail．xjtu．edu．cn
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例、良8例。典型病例影像学见图1、图2
。
（1）术前侧位X 线片（2）术前轴位CT 片（3）术前轴位MＲI
片
（4）术前矢状位MＲI片
恢复正常，局部腰椎侧凸得以纠正，内固定位置良好。
（5）术后正位X 线片（6）术后侧位X 线片
52岁，L4/5椎间盘变性，L4/5椎间盘突出、注：患者，男，术前影像学检查示L3/4、椎间隙狭窄，采用Dynesys 系统治疗，术后X 线片显示椎间隙高度
图1L4/5椎间盘突出症合并节段性腰椎不稳Dynesys
手术前后影像学图片
（1）术前矢状位和轴位MＲI片（2）术后正侧位X 线片
39岁，L5/S1椎间盘变性，L4/5椎间盘纤维环破裂，L5/S1椎间盘中央型突出，注：患者，女，术前MＲI示L4/5、采用Dynesys 系统治疗
图2
33．1
讨论
L5/S1椎间盘突出症合并节段性腰椎不稳Dynesys 手术前后影像学图片
一个正常的腰椎负荷传递模式对于获得满意的临床疗效更为重要
［3］
腰椎退变性疾病的治疗原则及脊柱非融合技术的种类。从生物力学角度讲，可通过改变应力传导方式治疗退变
“微创术→非融合手术→融对于腰椎退变和不稳的治疗，应遵循合手术”的顺序。其中脊柱非融合技术包括前方椎间盘或髓核置换，后方韧带成形术和半刚性固定。后方韧带成形术包括椎Dynesys ，FASS ，Twinflex ）和棘突间软弓根螺钉软系统固定（Graf ，
Wallis ，Leed －Keio ）。观察显示，系统固定（Coflex ，限制而非废除脊柱活动能够缓解腰痛。制动不是腰痛缓解的主要因素，建立
性腰椎疾患引发的腰痛。
20世纪80年代末，Graf 首先设计出软系统固定，称为Graf 韧带成型。Graf 固定将腰椎于前凸位固定，利用关节突关节作为支柱，将前方椎间盘负荷转移到后方，通过减少椎间盘应力达到治疗盘源性腰痛的目的，为椎间盘自行修复提供了可能。但Graf 固定存在一定的缺点，即虽然限制了腰椎前屈，但不能限制腰椎
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后伸，从而增加了纤维环后方和关节突关节的负荷。
1994年，Dubois 和Freudiger 对Graf 固定系统进行改进，设Dynesys 计出Dynesys 系统。与坚强固定时使用金属连接棒不同，系统使用PET 绳索穿过PCU 套管将椎弓根螺钉连接起来。PET 绳索具有一定的张力，连接在椎弓根螺钉之间，限制被固定的腰
减小了椎间盘内的压力。而PCU 套管在椎弓椎节段过度前屈，
根螺钉之间对抗压缩力，限制被固定的腰椎节段过度后伸，减小了关节突关节的负荷。同时，由于PET 绳索和PCU 套管均具有与椎弓根螺钉间存在微动，从而在稳定腰椎固定节段的同弹性，
时为其保留了一定的椎间活动度。见图3
。
（1）前屈位
图3
3．2
（2）中立位
Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病示意图
（3）背伸位
Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的适应证和禁忌证脊柱功能，有效缓解腰痛并恢复腰椎功能，并发症少，值得临床应用。4
参考文献
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Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病的适应证为：（1）退变性腰椎间盘疾病伴腰椎不稳。（2）复发性腰椎间盘突出伴腰椎不尤其是腰痛较腿痛明显、非手术治疗无效者。（3）Ⅰ度退稳，
变性腰椎滑脱。（4）退变性腰椎管狭窄需广泛椎板切除减压者。（5）退变性腰椎管狭窄伴早期退变性脊柱侧弯（＜10ʎ ）。禁忌证为：（1）Ⅱ度（相对禁忌）及Ⅱ度以上（绝对禁忌）退变性腰椎滑脱。（2）＞2mm 的后滑脱。（3）严重的腰椎间盘退变。（4）严重的腰椎畸形。（5）退变性脊柱侧弯＞10ʎ 。（6）以往融合节段。（7）局部骨肿瘤。（8）合并严重的骨质疏松。（9）合并椎体骨折。（10）椎弓根直径较小或各种原因骨缺损致植入椎弓根螺钉困难。此外严重腰椎间盘退变只是单独应用Dynesys 系统的禁忌证。有学者对椎间明显不稳、椎间盘联合应用Dynesys 固定加椎间植骨融合进严重退变的节段，
认为Dynesys 系统可使融合节段获得足够的椎间稳行治疗，
定，但植骨融合率各家报道不一3．3
［4－5］
。
Dynesys 系统自问
Dynesys 系统的优缺点及应用价值
［1－3，5－9］
世以来，获得广泛的临床应用，是目前临床使用最多的后路动态固定系统之一
。优点在于能稳定腰椎固定节段，保
留部分活动度，减少椎间盘压力和后方关节突关节的负荷，同且手术操作简单，技术易于掌握。但价时能够适当撑开后柱，
格昂贵，手术费用高。另外，虽从理论上讲动态固定能够避免但关于Dynesys 系统能否预防或减缓相邻节段退变的发生，相邻节段退变的发生仍存在争议
［6－7，10－13］
。一些学者认为。部分学者发
相邻节段退变是腰椎疾病自然发展的结果
［14］
现Dynesys 内固定术后仍会发生相邻节段活动度增大，可致从而存在相邻节段退变的风险，在单节段固定病例负荷增加，
中这种风险可能更大
［7］
。
Dynesys 不仅取得与传统坚强固定融合术相当的疗效，且避保留灵活免脊柱坚强固定融合的不利影响。它限制节段运动，性，允许椎间盘置换和防止邻近节段退变加速。通过使椎间盘允许接近正常运动，创造有利环境，使椎间盘有可能自行减负，
修复或作为具有修复潜力的基因治疗的辅助方法。这种非融合脊柱后路内固定方法，符合生理性稳定，避免部分患者脊柱融合后僵硬，最大限度保留脊柱功能，符合当今脊柱非融合功能重建的发展趋势。
本组结果显示，应用Dynesys 系统治疗腰椎退变性疾病，可将腰椎控制在正常或接近正常的稳定范围，最大限度保留
·36·
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（收稿2015－04－15）
经肱三头肌两侧入路内固定术治疗肱骨髁间骨折临床分析
冯三刚
河南汝州市第四人民医院骨科
【摘要】目的
汝州467500
对38例
探讨经肱三头肌两侧入路行双钢板、螺钉或Y 型板内固定术治疗肱骨髁间骨折的方法及效果。方法
肱骨髁间骨折患者实施经肱三头肌两侧入路内固定术，回顾性分析患者的临床资料。结果38例患者术后均获18个月随访，骨性愈肘关节功能恢复优良率92. 11%。结论合良好，
对肱骨髁间骨折患者经肱三头肌两侧入路行肱骨髁双钢板、螺钉或Y 型钢板内固定
内固定稳定，利于早期功能锻炼及肘关节功能恢复，是肱骨髁间骨折较理想的治疗方法。治疗，
【关键词】肱骨髁间骨折；经肱三头肌两侧入路；内固定
【中图分类号】Ｒ683.41【文献标识码】B 【文章编号】1077－8991（2015）04－0021－02DOI:10.16193/j.cnki.hnwk.2015.04.021
［1］
肱骨髁间骨折指内外髁部及内外髁上2cm 骨折，是累及置。冲洗创面，彻底止血，放置引流，关闭切口。肘关节的严重创伤，多为直接暴力所致，加之肱骨髁解剖的复杂难以达到解剖复位和坚强固定的目的，尤其是合并骨质疏松性，
者，又不能进行早期功能锻炼，故常影响肘关节功能恢复，是为我科数不多的较难处理的骨折类型之一。2010－01—2014－01，对38例肱骨髁间骨折患者实施经肱三头肌两侧入路内固定术治疗，效果满意，报告如下。11．1
资料与方法一般资料
28例，本组38例患者，男，女10例；年龄21
1．3
术后处理
屈肘90ʎ 用前臂托带悬吊固定患肢。24h 后拔
除引流。1 2d 后开始行腕部及肘关节主动屈曲锻炼。每天加3、6、12个月大肘关节活动角度，直至肘关节功能恢复。术后1、复查X 线片，了解骨折愈合情况，酌情增加肘关节力量训练。2
结果
本组38例患者均获6 18个月随访，骨性愈合良好。依据Cassebaum 评分系统评定肘关节功能［2］，本组38例患者中，优28例，良7例，可2例，差1例。优良率92. 11%。3
讨论
肱骨髁间骨折是涉及肘关节的严重损伤，多由直接暴力所骨折远端骨量少的特点，加之多致。由于具有不规则解剖结构、
为粉碎性骨折且骨折端有移位，易并发肘关节僵硬，因此，成为临床较难治疗的骨折之一。恢复骨折对位和关节面的解剖复位、牢固有效内固定，可保证早期进行患肢功能锻炼，是恢复肢体功能的关键
［3］
66岁。致伤原因：跌倒摔伤26例，交通事故伤7例，坠落伤5例。所有患者均在受伤后1 7d 入院，经X 线摄片确诊为闭合性肱骨髁间骨折，左侧20例，右侧18例，无血管神经损伤。合并颅脑损伤4例，闭合性腹部损伤5例。1．2
手术方法
简单复位，用石膏托临时固定。请有关专业对
合并症进行相应治疗。伤后4 8d ，待病情稳定后在气管插管全麻或臂丛麻醉下施术。（1）取仰卧位，患肢近端放置充气止血屈肘置于胸前，常规消毒铺巾。取肱骨中下段至尺骨鹰嘴下带，
肘后正中切口长约5 8cm 。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧游离皮瓣，由肱三头肌内外侧间隙进入。（2）在尺神经沟处解剖游离出尺神经，用橡皮膜牵向内侧，直视下予以保护。（3）不同角度屈曲肘关节，将肱三头肌牵开，显露肱骨远端及滑车关节。把骨折处的积血及不利于复位的碎骨片清除干净。（4）将根据骨块大小及其对应关系选择内固定物。髁间骨折块整复后，
一般以直径3．5mm 拉力螺钉或空心螺钉自滑车中心贯穿并适度加压；若骨折块过小，可用克式针或全螺纹螺钉固定，将滑车把髁间骨折变为髁上骨折后复位。用2克氏针关节面解剖复位，
从内外髁部向对侧近端交叉将肱骨髁上复位并临时固定。选择合适的Y 形钢板，使之紧贴肱骨背面，钻孔拧入合适螺钉；若为粉碎骨折，可选两侧锁定解剖钢板或AO 重建钢板、管型钢板调整其形状，分别置于外侧柱后方，内侧柱骨棘上，选用合适螺钉固定。术中尽量保留附着在骨块上的软组织。最后将尺神经前
。我们采用经肱三头肌两侧入路的方法，并根
分别行双钢板、螺钉或Y 型板内固定治疗，据骨折的具体情况，
经6 18个月随访，获得满意效果。3．1
手术入路
［4］
正确选择手术入路是手术成功及恢复肘关节功。临床常用肱三头肌两侧入路、肱三头肌劈开
［5］
能的重要保障
及肘后侧入路三种方法。肱三头肌劈开入路法，易导致肌肉
断面大面积肿胀、渗出、纤维化挛缩及周围粘连，且术后石膏外固定时间较长，容易导致关节僵硬。肘后侧入路法便于手术操作、显露肱骨髁间并可避免肱三头肌损伤，利于早期进行锻炼。但需尺骨鹰嘴截骨，不易为患者所接受，且术后可能发生骨折不内固定物脱出及骨性关节炎的危险。经肱三头肌两侧入愈合、
路法是通过肌肉间隙和伸屈肘关节进行手术操作。肘关节屈曲15ʎ 30ʎ ，可便于髁上骨折处理，屈曲30ʎ 45ʎ 时，可充分显露滑车，能完全满足髁间骨折复位和牢固固定的要求
［6］
。我们采
用该入路法进行内固定术，手术野暴露满意、出血相对较少、创伤小，可以早期行肘关节功能锻炼，术后患者肘关节功能恢复