一文掌握成人吞咽障碍的精准治疗

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能完全有效地把食物由口送到胃内摄取足够的营养和水分的进食困难。

吞咽障碍分为

结构性(进食通道异常)

头颈部癌症等手术切除（口腔癌、喉癌、食道癌）

喉部及气管切开。

化学物质灼伤、烧伤等

功能性（进食通道基本完整）

参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制(神经性疾病)

肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症肌无力）

口咽部功能性吞咽障碍的病因

*感染、甲状腺囊肿、淋巴结病、岑克憩室、肌肉顺应性降低、头颈部恶性肿瘤、颈部骨赘、口咽部恶性种类和赘生物。

*中枢神经系统疾病，如卒中、帕金森病、脑神经货延髓麻痹、肌萎缩性脊髓侧索硬化、收缩功能障碍，如环咽肌痉挛或重症肌无力等。

*其他如牙列不齐、口腔溃疡、口腔干燥、长期使用青霉素等。

口腔准备期与口腔期吞咽障碍的临床表现

唇肌力弱：食物从口角露出、流涎

颊肌力弱：食团形成障碍，吞咽后食物颊沟内残留

张口困难：影响食物入口及咀嚼

口水过多或不足：流涎、影响食团的形成和吞咽效率

口腔感觉功能低下或不足：无法有效咀嚼食物或口腔内食物残留毫无知觉

咀嚼无力：无法有效咀嚼食物

舌头无力或舌部僵硬而引起肌肉协调不佳：影响食物的控制及推送

舌根无力：吞咽前误吸，食物残留在舌根上下方

软腭无力：食物可能从鼻孔溢出

无牙或假牙松弛：影响咀嚼功能

口腔准备期与口腔期吞咽障碍的治疗

*口颜面肌群的训练

脸部按摩

唇及脸颊运动

舌运动

下颌及咀嚼运动

软腭运动

脸部按摩：增加脸部的对称和感觉

面颊按摩

上唇按摩

下唇按摩

唇及脸颊运动：增加双唇及颊部的力量

双唇紧闭运动

双唇牵伸运动

双唇紧闭与伸展交替运动

海棉棒运动

嘴唇震动运动

嘴唇抗阻运动

压舌板举重运动

吸管运动

吹哨子运动

舌运动：增加舌头力量、肌张力和协调性

舌头伸展运动（上下左右）

舌头上提运动

舌头上下交替运动

舌头环转运动

舌头抗阻运动

包舌运动

舌部电刺激疗法

下颌及咀嚼运动：增加下颌的力量和稳定性

下颌张合运动

下颌抗阻运动

咀嚼运动

软腭运动：增加软腭上提的力量

推掌运动

发“a”或“卡”的音

咽期吞咽障碍的临床表现

吞咽反射延迟或消失：咽喉部感觉异常

软腭不能与咽后壁正常接触：鼻反流

舌根力量减退：咽阶段推进食物力减退

咽缩肌力弱：咽部食物滞留，反复吞咽动作

喉上抬肌群力量减弱：喉上提力弱或不能

会厌反折不能或不全：引起喉关闭不全

环咽肌功能失常

声门无法紧闭

呼吸功能与吞咽功能失调

一口量减少（正常20ML）

自主咳嗽减弱：误吸危险增加

咽期吞咽障碍的康复训练

冰刺激

软腭的提升

Masake训练法

shaker训练

学习吸吮和喉上抬

Mendelsohn手法

球囊肌力训练法

球囊扩张术

Pushing手法

摄食训练

改进吞咽方式

神经肌肉电刺激和电子生物反馈疗法

呼吸、咳嗽训练

Shaker训练

操作方法：平卧在地板或床上，肩不离床面，抬头看自己的角质保持一分钟，头放松回到原位，保持一分钟抬头30次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超过3次。

Masake训练法

操作方法：舌略向外伸，用牙齿轻轻咬住舌头或操作者戴手套帮助患者固定舌头，嘱患者吞咽，维持舌位置不变。

导尿管球囊扩张术

1.准备14号乳胶导尿管、水、10ml注射器等，插管前检查球囊是否完好无损，用棉签蘸1%丁卡因插入鼻腔内行局部粘膜麻醉。

2.按照插鼻饲管操作常规，将导尿管经鼻孔插入食道中，确定进入食道并完全穿过环咽肌后（长度28-30cm）,将生理盐水的注射器与导尿管相链接，向导尿球囊内注生理盐水5-8ml,使球囊扩张，顶住针栓防止生理盐水逆流回针筒。

3.然后将导尿管缓慢像外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示环咽肌下缘所处位置，用记号笔在鼻孔远端处标记。

4.抽出约2-3ml生理盐水，根据患者环咽肌紧张程度，球囊恰好能拉出，且有轻微阻力为适度，球囊拉出有落空感时，迅速抽出球囊中的生理盐水，再在鼻孔远端处作出标记。

5.重复上述操作6-8遍，自下而上的缓慢移动球囊，通过狭窄的环咽肌，充分扩张环咽肌，降低肌张力。

6.每日1次，每次操作时间控制在0.5h左右，球囊内生理盐水容积每天增加0.5-1ml。

7.扩张后用地塞米松+糜蛋白酶+庆大霉素给予雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌，并密切关注患者咽喉部有无疼痛及术后并发症。

球囊肌力训练法

1.准备14号球囊导尿管、冰生理盐水、10ml注射器等，检查导尿管完整性。

2.按鼻饲操作方法将到导尿管经鼻腔插入咽腔（长度约13cm）,不进入食管入口。

3.将10ml注射器抽取10ml冰生理盐水，与导管球囊腔相连接，向腔内注水3~7ml,使球囊扩张，固定针栓防止水逆流回针筒。

4.嘱患者做吞咽动作，同时在最大幅度喉上抬时尽可能保持5~10s，早期不能过可采用手法协助。

5.每隔2-3min可更换球囊内的生理盐水，再次注入生理盐水，最大量不易超过7ml（超过7ml患者有憋闷感），反复上述操作8-10次。

6.球囊注水量逐日增加，每天增加0.5ml较为适宜。

呼吸训练

生理作用

正常在吞咽时，呼吸暂时停止（液体0.3-0.6秒，连续用杯喝水3-5秒以上），而吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物。

主要目的

通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸，为排除气道侵入物而咳嗽：强化腹肌，学会仅速随意的咳嗽。通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉（呼吸辅助肌）过度紧张。

训练方法

腹式呼吸、缩嘴呼吸、吹纸练习、汽笛及呼吸训练器、吸气-呼气-憋住气（3-10秒）呼气。

吞咽障碍的其他治疗

针灸治疗：主要通过改变脑皮层神经细胞兴奋性，促进神经功能恢复

体针、电针、项针、咽针、穴位注射及针药合用

药物治疗、外科治疗、胃肠营养治疗、心理治疗

经颅磁刺激和经颅直流电刺激治疗

本期编辑：June

本文来源：根据第三届中国国际言语听力大会席艳玲演讲稿整理