城镇职工基本医疗保险2docx
城镇职工基本医疗保险宣传
一、城镇职工基本医疗保险个人账户如何建立?
职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。(标准如下表)
注:表中数字为占缴费基数百分比,退休职工是所在参保单位平均退休费的比例。
二、什么是职工医疗保险统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”?
起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度,俗称“门槛线”;最高支付限额是指一个医保年度内统筹基金支付的住院医疗费用上限,俗称“封顶线”。我市城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准为(单位:元):
目前,我市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为6万元。
三、我市城镇职工基本医疗保险住院医疗费的报销比例是多少?
四、什么是大额补充医疗保险?我市职工医疗保险大额补充医疗保险的缴费标准、报销比例和最高赔付限额是多少?
为解决超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用,我市建立了大额补充医疗保险制度,并委托商业保险公司管理。凡参加我市基本医疗保险的人员,均应参加大额补充医疗保险,参保人员按每人每年96元缴纳保险费。报销比例为:政策范围内的按90%报销,特殊诊疗项目和乙类用药,个人负担比例在原基础增加10%;每人每年度大额补充医疗保险最高赔付限额为20万元。
五、城镇基本医保转诊治疗审批是如何规定的?
(一)市内转诊规定
1.参保人员患病,在定点基层医疗机构不能确诊,或需到上一级定点医疗机构进一步检查、治疗,由经治医师开具转诊单,经定点基层医疗机构医疗保险管理部门批准,可向上一级定点医疗机构或专科医院转诊。
2.参保人员持转诊单、相应的检查单、身份证、医保IC卡,到上一级定点医疗机构或专科医院就诊。门诊检查、治疗费用可使用医保IC卡支付。
3.经上一级医疗机构或专科医院诊断,需要住院治疗者,由首诊医师书写门诊病历并开具住院证;参保人员持以上手续和住院证,到该医疗机构的医保办办理住院手续。
4.二级医院向三级医院、综合医院向专科医院、专科医院向综合医院转诊均按以上程序办理。
5.参保人员因病在二级医院、三级医院或专科医院住院治疗后,进入疾病恢复期而未达到出院标准时,经主管医师建议,并经病人或家属同意,参保人员可转定点基层医疗机构进行治疗。同时需办理转院手续。
(二)市外转诊规定
1.市外转诊原则:转上不转下,转往医院必须是本省或省以上公立医院,转诊只能按病情选择一所医院,一次有效。
2.市外转诊条件:
(1)经本市二级或三级医院(一般三等甲级医院才具有外转资格,个别二等甲级医院对部分病种有外转资格)多次检查会诊仍难以确诊的疑难病症(附会诊单、检查报告单)。
(2)诊断明确,治疗有明确有效的方法,并符合基本医疗范围,而本市无条件(无此设备或技术)进行的检查治疗项目。
4.市外转诊程序:
(1)符合转诊条件的参保人员,先由定点医疗机构经治医生填写《洛阳市医疗保险外地住院转诊申请单》,经相关专科医疗专家(专家名单可在二级甲等以上医院医保办查询)签署意见,由我市二级甲等以上医院医保办审核盖章;
(2)携带《洛阳市医疗保险外地住院转诊申请单》、会诊单、检查报告单,到市社保局服务大厅医疗保险转外就医窗口审核,经审核同意后,到批准的转诊医院按规定检查治疗。