设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

被申请机关：

设置单位（人）： （盖）

年 月 日

设置医疗机构可行性研究报告

申请单位：

申请日期： 年 月 日

注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、 护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告内容。

医疗机构选址报告

医疗机构的建筑设计平面图

单位名称：

审 批 流 程 表（村卫生室）

卫生行政部门受理意见

批准文号: 南卫字( )第 号

:

经核准同意按照下列事项设置医疗机构: 类别: 名称:室 选址: 所有制形式： 床位(牙椅): 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 注册资金(资本): 其他:

本批准书有效期至 年 月 日止。

批准机关:南溪县卫生局(章)

年 月 日

设置医疗机构批准书

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人） （章）

组建负责人

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期

批准文号

中华人民共和国卫生部制

（章）

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。

6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样

9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。

14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18. 附表 5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19. 附表 5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日

以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20. 附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21. 附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。

22. 附表5-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数) 的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

23. 附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等) 暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24. 附表5-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者) 住院日数的总和。 25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数 出 院 人 数 26、附表5-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数 27、附表5-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数 实际开放总床日数 28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01． 预防保健科 口06．妇女保健科

口06．01青春期保健专业

口02． 全科医疗科 口06．02围产期保健专业

口06．03更年期保健专业

口03．内科 口06．04妇女心理卫生专业 口03．01呼吸内科专业 口03．02消化内科专业

口03．03神经内科专业

口03．04心血管内科专业 口03．05血液内科专业 口03．06肾病学专业 口03．07内分泌专业 口03．08免疫学专业 口03．09变态反应专业 口03．10老年病专业 口03．11 重症监护（内科） 口03．12其他 口04．外科 口04．01普通外科专业 口04．02神经外科专业 口04．03骨科专业 口04．04泌尿外科专业

口04．05胸外科专业 口04．06心脏大血管外科专业 口04．07烧伤科专业 口04．08整形外科专业 口04．09重症监护（外科） 口05．妇产科

口05．01妇科专业

口05．02产科专业 口05．03计划生育专业 口05．04优生学专业 口05．05生殖健康与不孕症专业 口05．06其他

口06．04妇女营养专业 口07．儿科

口07．01新生儿专业 口07．02小儿传染病专业 口07．03小儿消化专业 口07．04小儿呼吸专业 口07．05小儿心脏病专业 口 07．06小儿肾病专业 口07．07小儿血液病专业 口07．08小儿神经病学专业 口07．09小儿内分泌专业

口07．10小儿遗传病专业口

口07．11 小儿免疫专业口 口07．12 其他 口08．小儿外科

口08．01小儿普通外科专业 口08．02小儿骨科专业 口08．03小儿泌尿外科专业 口08．04小儿胸外科专业 口08．05小儿神经外科专业 口08．06其他

口09．儿童保健科

口09．01儿童生长发育专业 口09．02儿童营养专业

口09．03儿童心理卫生专业 口09．04儿童五官保健专业

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口09．05儿童康复专业 口16．传染科

口09．06其他 口16．01肠道传染病专业 口16．02呼吸道传染病专业 口10．眼科 口16．03肝炎专业

口16．04虫媒传染病专业 口11．耳鼻咽喉科 口11．01耳科专业 口11．02鼻科专业 口11．03咽喉科专业

口11．04 其他

口12．口腔科 口12．01口腔内科专业

口12．02口腔颌面外科专业 口12．03正畸专业

口12．04口腔修复专业 口12．05口腔预防保健专业

口12．06其他

口13．皮肤科

口13．01 皮肤病专业 口13．02性传播疾病专业

口13．03其他 口14． 医疗美容科 口14．01美容外科 口14．02美容牙科 口14．03美容皮肤科 口14．04美容中医科 口15．精神科 口15．01精神病专业

口15．02精神卫生专业 口15．03药物依赖专业

口15．04精神康复专业 口15．05社区防治专业

口15．06临床心理专业 口15．07司法精神专业 口15．08其他

口16．05动物源性传染病专业 口16．06蠕虫病专业 口16．07其他 口17．结核病科 口18．地方病科 口19．肿瘤科 口20．急诊医学科 口21．康复医学科 口22．运动医学科 口23．职业病科

口23．01职业中毒专业

口23．02尘肺专业 口23．03放射病专业

口23．04物理因素损伤专业 口23．05职业健康监护专业 口23．06其他 口24．临终关怀科 口25．特种医学与军事医学科 口26．麻醉科

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口30．医学检验科 口50．04儿科专业 口30．01临床体液、血液专业 口50．05皮肤科专业 口30．02临床微生物学专业 口50．06眼科专业

口30．03临床生化检验专业 口50．07耳鼻咽喉科专业 口30．04临床免疫、血清学专业 口31．病理科 口32．医学影像科 口32．01 X线诊断专业 口32．02 CT诊断专业 口32．03磁共振成像诊断专业 口32．04核医学专业 口32．05超声诊断专业 口32．06 心电诊断专业

口32．07脑电及脑血流图诊断专业 口32．08神经肌肉电图专业 口32．09 介入放射学专业 口32．10 放射治疗专业 口32．11其他 口50．中医科

口50．01 内科专业 口50．02外科专业 口50．03 妇产科专业 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：

口50．08口腔科专业

口50．09 肿瘤科专业

口50．10骨伤科专业

口50．11肛肠科专业 口50．12老年病科专业 口50．13针炙科专业 口50．14推拿科专业 口50．15康复医学专业 口50．16急诊科专业

口50．17预防保健科专业 口51．民族医学科 口51．01维吾尔医学 口51．02藏医学 口51．03蒙医学 口51．04彝医学

口51．05傣医学

口51．06其他 口52． 中西医结合科 口61． 重症监护室 口99． 管理科室

口99．01 感染（管理）科

附表5-4-1 人 员 情 况（一）

附表5-4-2 人 员 情 况（二）

附表5-5 仪 器 设 备 情 况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表5-6 上一年度业务工作概况

附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见

附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批

附表5-9 核 准 登 记 事 项

附表5-10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

公 示

拟新建 ， 初步审查符合条件，现向 公示七天，如有情况可向 或县卫生局反映（要留真实姓名、联系方式）。

联系电话：

3327149（南溪县卫生局）

宜宾市南溪区卫生局

年 月 日

还须提交：

1、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》； 2、医疗机构用房产权证明或者使用证明； 3、医疗机构建筑设计平面图； 4、验资证明、资产评估报告； 5、医疗机构规章制度；

6、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；

7、卫生执法大队现场检查合格材料； 8、公示材料。