醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Meta分析
第36卷第4期2015年7月武汉大学学报(医学版)
MedicalJournalofWuhanUniversit y
Vol.36No.4
,2015Jul
()文章编号 16718852201504066805---
:/.1671DOI10.141888852.2015.04.041-j
醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰
疗效及安全性的Meta分析
何倩雯1 文印宪2 冯 英1 周 游1 王扬淦1
2
武汉大学中南医院1心血管内科,骨科 湖北 武汉 430071
摘要 目的:对醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的疗效及安全性进行M计算机检索eta分析。方法:、、、、、查找醛固酮受体拮抗剂治疗舒PubMedEMbaseTheCochraneLibrarCNKIWanFanDataVIP、CBM数据库, yg 提取资料、评价方法学质量后,采用R张性心衰的随机对照试验。由两位研究者独立筛选文献、evMan5.2软件进 行M共纳入1共计4醛固酮受体拮抗剂能显著改善舒eta分析。结果:0个研究,376例患者。Meta分析结果显示, ,、运动耐量[张性心衰患者的临床疗效[RR=1.41,95%CI(1.16,1.71)P=0.0005]6min步行距离:MD= ),]/,和左室舒张功能[值:95%CI(3.42,136.31P=0.04EE’MD=-2.22,95%CI(-3.57,-0.86)P=69.86,],),]降低血浆B和Ⅲ型胶原蛋白氨基端多0.001NP水平[MD=-82.47,95%CI(-91.92,-73.02P<0.00001 ),。结论:当前证据显示,醛固酮受体拮抗剂能使舒张肽水平[MD=-0.87,95%CI(-1.46,-0.27P=0.004]性心衰患者明显受益。
关键词 舒张性心衰;射血分数保留的心衰;醛固酮受体拮抗剂;Meta分析中图分类号 R541.6 文献标识码 A
EfficacandSafetofAldosteroneRecetorAntaonistsinthe yypg
:TreatmentofDiastolicHeartFailureA MetaAnalsis -y
12111
,WE,,WAHENYinxianFENGYinZHOUYouNGYananianwen g,ggQ
12 Det.oCardioloet.oOrthoedicSurerZhonnan Hositalo pf gy,Dpf pgy,gpf
Wuhan UniversitWuhan430071,China y,
Abstract
:TosstematicallevaluatetheefficacandsafetofaldosteronerecetorantaoObective -yyyypgj
):,EM,nists(ARAsinwithdiastolicheartfailure(DHF).MethodsPubMedbasetheatients p
,C,W,VLibrarNKIanFanDataIP,andCBM weresearchedforrandomizedconCochrane -yg trolledtrialsinvestiatintheeffectsofARAsinDHFatients.Tworeviewersindeendentl ggppy
,,screenedtheliteratureextracteddataandassessedthemethodoloicalualitofincludedstud -gqy :ies.ThemetaanalsiswasconductedbusinRevMan5.2software.ResultsTenstudiesinvol - -yyg vin4376patientswereincludedinthemetaanalsis.ARAsadministrationresultedinasinifi - -gyg
,,cantimrovementofefficacRR=1.41,95%CI[1.16,1.71]P=0.0005)exercisecaacit py(py(,],)MDof6inutewalkdistance=69.8695%CI[3.42,136.31P=0.04anddiastolicfunction -m
(/,MDofEE’ratio=-2.22,95%CI[-3.57,-0.86]P=0.001)inDHFatients.Inaddi -p,tion,ARAsdecreasedtheserumBNPlevel(MD=-82.47,95%CI[-91.92,-73.02]P<
)课题来源:国家自然科学基金资助项目(编号:81270304;81420108004
,,作者简介:何倩雯,女,医学博士生主要从事心衰的研究1989-
通讯作者:王扬淦,男,医学博士,教授,博士生导师,主要从事心衰及心律失常的研究1963-,
第4期何倩雯,等.醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Meta分析
669
),:0.00001andPⅢNPlevel(MD=-0.87,95%CI[-1.46,-0.27]P=0.004).Conclusion atients.CurrentevidenceshowsthatARAsarebeneficialtoDHF p
;H;KeWordsiastolicHeartFailureeartFailurewithPreservedEectionFractionAldo D -jy ;MsteroneRecetorAntaonistetanalsis -Apgy 心衰是各种心血管疾病的终末阶段。据统计,
[]
目前美国约有5而我国有超过10万心衰患者1,
[]
随着人口老龄化和生活方式的1100万心衰患者2,
改变,其患病率还将会持续增加。心衰严重降低了[,]患者的生活质量,其5年死亡率高达50%34。65
量;④生活质量;⑤左室舒张功能;⑥血浆生化指标;⑦临床心功能疗效;⑧不良反应。
1.1.5 排除标准 ①重复发表;0;②患者数量<1
HF患者作为对照组;③用正常人或S④同时纳入但并未将两者的结局指标分开;SHF和DHF患者,
⑤患者基线资料明显不齐。
、、1.2 检索策略 计算机检索PubMedEMbase
、、、TheCochraneLibrarCNKIWanFanDataVIP、 yg 查找ARCBM数据库,As治疗DHF患者的RCT,
检索时间均从建库至2015年1月。同时追溯纳入文献的参考文献。
采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括醛固酮受体拮抗剂、螺内酯、安体舒通、依普利酮、坎利酮、舒张性心衰、射血分数保留的心衰等,英文检索词包括aldosteronerecetoran -p,s,a,e,taonistironolactoneldactonelerenonegpp
,d,hcanrenoneiastolicheartfailureeartfailure reservedeectionfraction等。with pj
资料提取与质量评价 由两位评价1.3 文献筛选、者根据纳入与排除标准独立筛选文献,对纳入文献进行质量评价、资料提取,并交叉核对。如遇分歧,通过讨论解决或征求第三名研究者的意见后协助解决。资料提取内容包括:①一般资料;②研究特征;o③反映研究质量的指标;④结局指标。采用C-[14]
chrane手册5.1.0的偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价。
1.4 统计分析 采用Cochrane协作网提供的Rev-Man5.2软件进行统计学分析。计数资料采用相对 ,为效应统计量,计量资料采危险度(RiskRatioRR) ,用均数差(为效应统计量,各MeanDifferenceMD) 效应量均给出相应的95%置信区间(confidencein -
2
,。采用χ检验对各纳入研究结果进行异tervalCI)
质性检验。当各研究结果间无统计学异质性(P>2
时,采用固定效应模型进行合并分0.10,I0%)<5
析。反之,则应先分析其异质性来源,若无临床异质
岁以上心衰患者30d内再住院率和死亡率分别可
[]
达22.9%和11.3%5。
,舒张性心衰(与收diastolicheartfailureDHF)
,缩性心衰(相对应,是指sstolicheartfailureSHF) y左室射血分数保留的心衰。流行病学资料表明,且其发病率逐DHF患者占总心衰患者的50%以上,
6,7]
。与S渐上升[HF相比,DHF在老年女性患者中更为常见,且其高血压、糖尿病、房颤的患病率更
8]
。目前,高[关于DHF的治疗并无统一标准。
大量研究表明,醛固酮在心衰的发生发展过程中起着重要的作用。除了水钠潴留之外,醛固酮还
9]
。醛固酮受体拮抗剂(能引起心肌纤维化[aldoste-
,AR)作为美国心脏病ronerecetorantaonistsAs pg
/推荐治疗心衰学会和美国心脏协会(ACCFAHA)
[0]
。但其的药物,能显著降低SHF患者的死亡率1
在DHF患者中的疗效并不确定,本Meta分析旨在
系统评价AR以期As治疗DHF的疗效及安全性,为临床治疗DHF提供循证医学依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 随机对照试验(randomizedcon -
,。trolledtrialsRCT) 其1.1.2 研究对象 年满18岁以上的DHF患者,诊断符合欧洲心脏协会和超声学会提出的诊断标
[11]12]
,,准[或中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》或
射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共中国《
[13]
。患者病因不限,识》无严重瓣膜性心脏病、心包
疾病、肺部疾病、肾脏功能失代偿。
1.1.3 干预措施 试验组在常规心衰治疗的基础
,对照组仅给予常规心衰治疗或在此上使用ARAs基础上加用安慰剂。两组给药剂量、给药持续时间不限。
1.1.4 结局指标 ①死亡率;②住院率;③运动耐
则采用随机效应模型进行分析。性,
2 结果
剔除2.1 文献检索结果 初检出相关文献382篇,
670
武汉大学学报(医学版)第36卷
重复后获得文献1阅读文题和摘要后排除163篇,32篇,剩余3最1篇进一步阅读全文复筛后排除21篇,
[5]24-
,终纳入1共40个RCT1376例患者。
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 纳入研究
的基本特征见表1,方法学质量评价结果见表2。
表1 纳入研究的基本特征
纳入研究
15]
Mottram2004[ 16]刘刚2006[
例数
(/TC)年龄
(/岁)TC,性别
(男/女,例)/1119/1869/2024/3149/3147
干预措施
C
/安慰剂25md g常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗
/安慰剂2550md- g/安慰剂25md g常规治疗常规治疗
/安慰剂1545md- g
//15151±662±5 6
//44434.8±5.165.6±5.3 6 //24200.0±7.779±7.90 8 //40404.0±5.282.0±3.6 8 //39394.0±5.262.0±3.6 6
T
/螺内酯25mdg常规治疗
/螺内酯2080md-g
疗程6月
结局指标①②③⑤⑥⑧
>6月③⑤⑥⑧12月6月6月6月12月4月6月
①④⑤⑥⑤⑦⑧⑦⑧
①②③④⑤⑥⑧①②③④⑤⑧③④⑤⑥③⑤⑥
17]
Mak2009[
依普利酮
/2550md-g常规治疗
/螺内酯20mdg常规治疗;/螺内酯20mdg
18]张陶莉2009[
19]王志强2010[20]
Deswal2011[
Edelmann2013
[21]
////23232.2±9.868.7±9.1413依普利酮2550md 7 -g
////2132097±867±8201221螺内酯25md 6 g//32325±754±8 5 /40400.4±1.4 7
/2836/5426
常规治疗;螺内酯
/20mdg常规治疗;
/螺内酯3060md-g
22]郭光远2013[
23]刘文君2014[
[24]
Pitt2014
/68.7±11.4
/17221723
68.7±11.0螺内酯
/16701775
/1545md-g
3.3年①②③④⑤⑥⑧
/试验组/对照组;C: T①死亡率;②住院率;③运动耐量;④生活质量;⑤左室舒张功能;⑥血浆生化指标;⑦临床心功能疗效;⑧不良反应
表2 纳入研究的方法学质量评价
纳入研究Mottram2004
16]刘刚2006[
[15]
随机
方法计算机随机不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚区组随机不清楚不清楚计算机随机
分配隐藏是不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚是不清楚不清楚是
盲法
研究者、受试者是不清楚否不清楚不清楚是是不清楚不清楚是
结局测量者是不清楚是不清楚不清楚是是是不清楚是
结果数据的完整
退出/失访)性(
1例失访
6例退出/失访2例失访不清楚不清楚2例失访20例退出/失访不清楚不清楚
311例退出/失访
选择性报告
研究结果
否否否否是否否否否否
其他偏倚来源不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚
Mak2009
[17]
18]张陶莉2009[
王志强2010
[19]
20]Deswal2011[
Edelmann2013 郭光远2013Pitt2014
[24]
[21]
[22]
23]刘文君2014[
2.3 Meta分析结果
[8,19]
报告了2.3.1 临床心功能疗效 共2个研究1
临床心功能疗效,心功能改善1级或以上,症状、体
17,21,22]
究[的数据可提取,结果显示两组患者明尼苏
达州心衰生活质量评分无显著差异[MD=-2.14,),]。95%CI(-7.99,3.70P=0.47
[5]18,2023--
征有所改善者为有效,结果显示与对照组相比,2.比较了3.4 左室舒张功能 共8个研究1
包括二尖瓣舒ARAs能显著提高DHF患者的总有效率[RR=ARAs对患者左室舒张功能的影响,
),]。1.41,95%CI(1.16,1.71P=0.0005
[6,]2023-
报告了62.3.2 运动耐量 共有5个研究1
张早期充盈速度与二尖瓣舒张晚期充盈速度比值(/、二尖瓣舒张早期充盈速度与二尖瓣环运EA值)
/。随机效应模型M动速度比值(值)EE’eta分析结/果显示,ARAs对患者的EA值有改善的趋势[MD
),],且能显=0.15,95%CI(-0.02,0.31P=0.08/值[著降低患者的EE’MD=-2.22,95%CI
(),]。-3.57,-0.86P=0.001
[6,]17,2023-
报告了血2.3.5 血浆指标 共有6个研究1
随机效应模型Mmin步行距离,eta分析结果显示,
其差异ARAs组患者6min步行距离长于对照组,有统计学意义[MD=69.86,95%CI(3.42,
),]。136.31P=0.04
[7,]2022-
报道了患者2.3.3 生活质量 共4个研究1
的生活质量,包括明尼苏达州心衰生活质量评分、堪
萨斯州心肌病问卷、SF36评分等。其中仅3个研-/浆脑利钠肽(BNP)N末端前脑利钠肽(NTroB-p-
第4期何倩雯,等.醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Meta分析
[,,]
671
62223
水平,其中仅3个研究1的数据可提取。NP)
固定效应模型Meta分析结果显示,ARAs能显著降
步恶化。此外,结果显示醛固酮受体拮抗剂对心衰相关住院率有降低的趋势。虽然多项研究中提及不同程度的不良反应,如高钾血症等,但经过对症处理可得到较快缓解。因此,临床上使用醛固酮受体后,
拮抗剂治疗舒张性心衰患者时需严密监测血钾、肾功能等指标,以防严重不良反应的发生。
由于本系统评价为二次评价,其论证强度受到纳入研究的质量等诸多因素的影响,因此尚存在一定的局限性:①纳入研究数量较少;②纳入研究质量参差不齐,尤其是随机序列产生和随机方案的隐藏方法;③纳入研究对舒张性心衰的诊断标准不尽相同,有的研究把4而其他研5%作为射血分数临界点,纳入的很多患者并没有舒张功能受究则选择50%,限的客观证据;剂④纳入研究中所用药物的种类、量、给药持续时间及随访时间均不相同,仅能提供醛固酮受体拮抗剂对舒张性心衰患者的疗效总概况。
综上所述,醛固酮受体拮抗剂能使舒张性心衰患者明显受益,但其远期疗效尚需进一步研究。受质量和舒张性心衰诊断不规范的限纳入研究数量、
制,上述结论尚需开展更多高质量的研究加以验证。
参考文献
[]1oAS,MozaffarianD,RoerVL,etal.Heartdis G -g
:easeandstrokestatistics2014udateareortfrom -- pp,Americaneartssociation[J].Circulationthe H A():2014,1293399410.-
[]2 顾东风,黄广勇,何江,等.中国心力衰竭流行病学调
]:查及其患病率[J.中华心血管病杂志,2003,31(1)36.-
[]3oerVL,WestonSA,RedfieldMM,etal.Trendsin R g
heartfailureincidenceandsurvivalinacommunit -y[]():basedJ.JAMA,2004,2923344350.oulation -pp[]4evD,KenchaiahS,LarsonMG,etal.Lonterm L -yg
trendsintheincidenceofandsurvivalwithheartfailure [],():J.NEnlJMed2002,3471813971402. - g[]5uterLG,LiSX,GradJN,etal.Nationalatterns S yp
ofriskstandardizedmortalitandreadmissionafter - y ,hhositalizationforacutemocardialinfarctioneart py,a:undneumoniadateonubliclreortedfailure ppypp []outcomesmeasuresbasedonthe2013releaseJ.JGen ,():Med2014,291013331340.Intern -
[]6ribouilloC,RusinaruD,MahoubH,etal.Prono T -yjg
:sisofheartfailurewithreservedeectionfractiona5 pj]earrosectiveoulationbasedstudJ.Euroean - ppppyy[p,():Journal2008,293339347.Heart -
[]7anTE,HodeDO,HeresRM,etal.Trendsin Ow gg
低血浆BNP水平[MD=-82.47,95%CI(),。另有3个研-91.92,-73.02P<0.00001]
16,17,20]究[报告了血浆中反映心肌纤维化的指标,其
中以Ⅲ型胶原蛋白氨基端多肽(较为常见,PⅢNP)固定效应模型Meta分析结果显示,ARAs能显著降低血浆PⅢNP水平[MD=-0.87,95%CI(),]。-1.46,-0.27P=0.004
2.3.6 不良反应 纳入的10个研究中有7个研15,16,1821,24]-究[提及不良反应。固定效应模型Meta分析结果表明,ARAs能显著增加DHF患者高钾血,症[RR=2.05,95%CI(1.72,2.45)P<
]、男性乳房发育[0.00001PetoOR=5.79,95%CI (),]的发生率。2.08,16.13P=0.0008
[5,17,20,21,24]
报告了2.3.7 其他指标 共5个研究1结果显示ARARAs对死亡率的影响,As不能降低
DHF患者的全因死亡率[RR=0.92,95%CI(,和心衰相关死亡率[0.79,1.08)P=0.32]Peto
),。共4OR=0.72,95%CI(0.44,1.16P=0.18]报告了AR结As对住院率的影响,
果显示ARAs并不能降低DHF患者的全因住院率[,,但对RR=0.98,95%CI(0.91,1.05)P=0.52]心衰相关住院率[RR=0.84,95%CI(0.71,个研究
),]有降低的趋势。1.00P=0.05
[15,20,21,24]
3 讨论
本系统评价结果表明醛固酮受体拮抗剂能显著提高舒张性心衰患者的临床疗效和运动耐量,这与患者左室舒张功能改善有关。虽然目前舒张性心衰发生的病理生理机制并不十分清楚,但舒张功能失它主要是由心肌僵调在其中起着至关重要的作用,
硬度升高所致,后者取决于心肌细胞和细胞外基质。胶原沉积会导致细胞外基质僵硬度上升;而肌联蛋磷酸化状态,及其分子内氧化应激诱白的亚基种类、
25]
。导的二硫键形成决定着心肌细胞的内在僵硬度[
研究证明,醛固酮可由心脏局部产生,且与心肌胶原
9,26]
。这就奠定了醛固酮沉积、氧化应激密切相关[
受体拮抗剂改善舒张性心衰患者左室舒张功能的理论基础,因其不仅能降低细胞外基质的僵硬度,还能降低心肌细胞的内在僵硬度。
我们的研究显示,醛固酮受体拮抗剂除了改善舒张功能外,还能显著降低血浆PⅢNP、BNP水平,延缓或阻止心肌纤维化的发生,防止患者病情进一
672
武汉大学学报(医学版)第36卷
revalenceandoutcomeofheartfailurewithreserved pp],:fraction[J.NEnlJMed2006,355(3)eection jg251259.-
[]8onarowGC,Stouh WG,Abraham WT,etal.Char F -g
,,acteristicstreatmentsandoutcomesofwithatients preservedsstolicfunctionhositalizedforheartfail -pyp:]ureareortfromtheOPTIMIZE-HFReistrJ.J pgy[,():AmCollCardiol2007,508768777. -
[][]9eberKT.AldosteroneinconestiveheartfailureJ. W g
,():EnlJMed2001,3452316891697.N - g
[,Y10]WritinCommitteeMembersancCW,JessuM, gyp
/etal.2013ACCFAHAuidelineforthemanaement gg:aofheartfailurereortoftheAmericanColleeof pg/oundationAmericaneartssociationCardiolo H Agy F,TaskForceonJ].Circulationracticeuidelines[ pg():2013,12816e240e327.-
[]D11icksteinK,CohenSolalA,FiliatosG,etal.ESC - pp
Guidelinesforthedianosisandtreatmentofacuteand gchronicheartfailure2008:theTaskForcefortheDia -gnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFail -ure2008oftheEuroeanSocietofCardiolo.Devel -pygy oedincollaborationwiththeHeartFailureAssociation p
oftheESC(HFA)andendorsedbtheEuroeanSoci -yp ]etofIntensiveCareMedicine(ESICM)[J.Euroean yp
,():Journal2008,291923882442.Heart - []中华医学会心血管病学分会,《中华心血管病杂志》编12
]辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J.中华心血():管病杂志,2007,351210891090. -
[]共识专家组.射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家13
]():共识[J.中国医刊,2010,45116367.-
[]H14iinsJP,GreenS.CochraneHandbookforSstem- ggy
aticReviewsofInterventionsVersion5.1.0[udated p,2011].TheCochraneCollaboration2011.A-March vailablefrom:www.cochranehandbook.or. -g[]M15ottramPM,HaluskaB,LeanoR,etal.Effectofal -
dosteroneantaonismonmocardialdsfunctioninh -gyyy[]ertensiveatientswithdiastolicheartfailureJ.Cir -pp,():culation2004,1105558565.-
[]刘刚,籍振国,樊文峰,等.螺内酯治疗老年舒张性心16
]:力衰竭的临床观察[J.临床荟萃,2006,21(7)501-503.
[,L,17]MakGJedwideMT,WatsonCJetal.Natural g
historofmarkersofcollaenturnoverinatientswith gpy []earldiastolicdsfunctionandimactofelerenoneJ. yypp ,():JAmCollCardiol2009,541816741682. - []张陶莉,傅铦.螺内酯治疗老年舒张性心力衰竭的临18
]():床观察[J.中国医药导刊,2009,11915231524. - []王志强.治疗7]198例舒张性心力衰竭的临床观察[J.
():中国中医药现代远程教育,2010,813136136.-[]D20eswalA,RichardsonP,BozkurtB,etal.Resultsof
theRandomizedAldosteroneAntaonisminHeartFail -gurewithPreservedEectionFractiontrial(RAAM- j],():PEF)[J.JCardFail2011,178634642. -[]E21delmannF,WachterR,SchmidtAG,etal.Effectof
sironolactoneondiastolicfunctionandexercisecaaci -ppatientsreservedtinwithheartfailurewitheection ppyj
:[]fractiontheAldorandomizedcontrolledtrialJ. -DHF ():JAMA,2013,3098781791.-
[]郭光远,赵仲喻,董凯,等.小剂量螺内酯治疗左心室22
]射血分数正常的心力衰竭患者临床分析[J.中华临床():医师杂志:电子版,2013,71675787580. - []刘文君.螺内酯治疗老年高血压并发舒张性心力衰竭23
]:的疗效分析[J.中国伤残医学,2014,22(8)109-110.
[]P24ittB,PfefferMA,AssmannSF,etal.Sironolac -p
toneforheartfailurewithreservedeectionfraction pj[],():J.NEnlJMed2014,3701513831392. - g[]Breserved25orlauBA,PaulusWJ.Heartfailurewith pg
:p,d,aeectionractionathohsioloianosisnd fjpygyg[],:treatmentJ.EuroeanHeartJournal2011,32(6) p670679.-
[26]MaronBAandLeooldJA.Aldosteronerecetoran -pp
:[],taonistseffectivebutoftenforottenJ.Circulation gg():2010,1217934939.-
(20150122收稿)--
编辑 孙孝云