自愿戒毒协议和入院戒毒记录
自愿戒毒协议
甲方(医院) ：
乙方(戒毒人员) ： 根据《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》等法律法规，
为规范戒毒医疗工作，提高戒毒诊疗水平，切实保障甲乙双方合
法权益，双方签订本协议，共同遵守协议条款。
一、甲方义务
(一) 符合卫生行政部门规定的条件，经所在地省级卫生行政部
门批准，具备开燕尾服戒毒医疗服务的资质。
(二) 戒毒治疗方法、措施符合卫生行政部门有关规定。
(三) 按照卫生部制定的诊疗规范，采取药物治疗、心理干预、
行为矫治等治疗措施，针对乙方具体情况制定戒毒治疗方案。根
据诊疗科目、诊疗条件及临床需要兼顾对乙方其他疾病的治疗。
(四) 戒毒医疗使用的药物、制剂、医疗器械等符合国家的关规
定。
(五) 依法告知戒毒人员治疗方案、效果、医疗风险和费用及其
他戒毒医疗要求等。
(六) 依法保护戒毒人员的隐私，对其个人信息保密，不侮辱、
歧视戒毒人员。
(七) 按照有关规定，对戒毒人员进行艾滋病、肺结核、肝炎、
性病等传染病的检测，并进行传染病防治知识教育和咨询。
(八) 按照戒毒医疗机构所在地政府价格主管部门及卫生行政
部门有关规定收取医疗费用。
(九) 戒毒医疗期间，乙方由于吸毒症状出现难以预料或防范的
自伤、自残、自杀等行为，或突发严重躯体疾病，甲方应当立即
告知家属，积极抢救治疗。
二、甲方权利
(十) 根据戒毒医疗需要，为防止毒品等违禁物品进入医疗机
构，可以检查乙方身体及其携带物品。经检查发现的可疑物品交
由公安机关处理。
(十一) 戒毒医疗期间，发现乙方有危及自身或他人安全的行为
时，可以对其采取必要的临时保护性约束措施。
(十二) 有下列情况之一的，可以终止对乙方的戒毒治疗：
1、不遵守管理制度，严重影响医疗机构诊疗秩序和正常工作
的；
2、无正当理由不接受规范治疗或不服从合理治疗安排的；
3、发现其他严重并发症或者疾病不适宜继续接受治疗，或戒
毒医疗机构不具备救治能力的；
4、拖欠医疗费或戒毒疗程结束后，不办理出院手续的。
三、乙方义务
(一) 乙方不得将以下物品带进医疗机构，因私自携带导致不良
后果的，责任自负：
1、麻醉药品、精神药品等违禁药品；
2、刀、剪、绳索以及电器等危险用品；
3、烟、酒、食品、饮料等日用生活用品。
(二) 乙方携带的现金、银行卡、各种证件、贵重物品等，由甲
方指定的工作人员登记造册，统一保管。未经登记保管丢失的，
责任自负。
(三) 配合接受体格检查及其他相关医疗检测，提供真实病史。
因隐瞒、编造病情影响戒毒治疗的，或治疗期间私自使用违禁药
品造成严重后果的，责任自负。
(四) 遵守医疗机构规章制度，尊重工作人员，讲文明礼貌，服
从管理。在医护人员的监督下服药，不得擅自索要药物。如需与
外界联系，须经工作人员批准。
(五) 爱护医疗场所设施、装备，损坏公物的要按价赔偿。
(六) 戒毒治疗期间如出现危重病情，家属接到通知后应当立即
配合甲方进行抢救和治疗。
(七) 按照规定缴纳医疗费等各项费用。
四、乙方权利
(八) 吸毒成瘾是慢性复发性脑病，乙方有权力接受科学合理的
综合治疗和康复，防止复吸。
(九) 乙方对以下事项享有知情权：
1、戒毒治疗方案及费用；
2、戒毒治疗过程可能会出现的药物不良反应；
3、戒毒治疗存在的潜在风险；
4、法律法规已有规定的。
(十) 戒毒治疗期间生活必需品及部分食品，由戒毒医疗机构工
作人员统一代购。
本协议有效日期从签订时生效至出院时终止。
甲方代表(医院负责人) ： (签名)
年日
乙方代表(戒毒人员/监护人/委托代理人) ： (签名)
年日
入院戒毒记录
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