限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用解析
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限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用
尤建权于情戴佳文钱飞
汪丁松刘宇顾彬
２２５３００江苏省泰州，泰州市人民医院急诊科
通信作者：顾彬，Ｅｍａｉｌ：Ｇｕｂｉｎ６９０１０５＠１２６．ｃｏｍ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０２８２．２０１６．１０．０１７
‘１３０１・
・临床研究・
【摘要】目的探讨限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用效果。方法２０１３年１月至２０１５年１２月，泰州市人民医院救治的创伤失血性休克患者７８例，随机分为限制性液体复苏组和常规液体复苏组，观察不同液体复苏方法对剩余碱、血乳酸、凝血功能、输液量、病死率及并发症的影响。结果限制性液体复苏组患者病死率、并发症发生率明显低于常规液体复苏组（Ｐ＜０．０５）；限制性液体复苏组患者凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、输液量、剩余碱、血乳酸等指标与常规液体复苏组比较差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论创伤失血性休克患者采用限制性液体复苏可改善并维持重要组织器官灌注，降低患者病死率及并发症的发生。
【关键词】创伤失血性休克；限制性液体复苏；临床治疗
ＣｌｉｎｉｃａｌａｐｐＨｃａｆｉｏｎｏｆｒｅｓｔｒｉｃｔｉｖｅｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｓｈｏｃｋ
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ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉ蚰ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜ｏ．０５）．Ｃｏｎｄｕｓｉ啷
ａｎｄ
Ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｖｅｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ
ｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｒａｕｍａｔｉｃａｌｌｙｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｓｈｏｃｋｃｏｕｌｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｕｓｒｅｄｕｃｉｎｇｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙ．
ｍａｉｎｔａｉｎｐｅｒｆｕｓｉｏｎｏｆｉｍｐｏｒｔａｎｔｏｒｇａｎｓ，
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｔｒａｕｍａｔｉｃｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｓｈｏｃｋ；Ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｖｅｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ；Ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ
随着社会的发展，创伤成为４４岁以下人群最常见的死亡原因，全球范围内每年因创伤死亡的患者＞５００万例，造成其死亡的主要原因是失血性休克¨引。随着对失血性休克病理生理过程的深入研究，发现对创伤非控制失血性休克患者采用限制性液体复苏补液进行抢救是有益的∞Ｊ。泰州市人民医院对创伤非控制失血性休克患者采取限制性液体复苏的方式进行早期救治，取得了较好的疗效，现将泰州市人民医院２０１３－２０１５年收治的７８例创伤非控制失血性休克患者的临床资料分析报道如下。
１资料与方法
１．１
一般资料
男４５例（５７．７％），女３３例（４２．３％），年
龄１５—７６岁，（３４．６±６．９）岁。创伤严重程度评分（ＩＳＳ）≥１６分，在１７～５６分之间，
（３１．２±
２．５）分。致伤原因：交通事故３７例（４７．４％），工伤事故２７例（３４．６％），暴力伤１４例（１８．Ｏ％），已发生弥散性血管内凝血以及合并颅脑损伤的患者排除在外。将人选患者按随机数字法
万方数据
‘１３０２‘
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分组，分为限制液体复苏组和常规液体复苏组，每组各３９例，两组问性别、年龄、创伤部位及损伤的严重程度评分差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
１．２方法
测并比较凝血酶原时间（门）、部分凝血活酶时间
（Ａ肼Ｔ）、剩余碱（ＢＥ）以及血清乳酸（ＢＬＡ）含量；记录并比较液体复苏１ｈ后两组总输液量、多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）、弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）的发生率及病死率。１。４统计学方法
采用ＳＰＳＳ
１
院前急救人员现场完成初步生命支持，快速转运，接诊后进入绿色通道，按照ＣＲＡＳＨＰＬＡＮ顺序对患者进行体检，监测生命体征，根据病情进行必要的ｃＴ、超声、ｘ线等检查，所有患者快速评估病情，通畅气道，必要时气管插管，建立２条以上静脉通道进行液体复苏，快速输晶体（乳酸林格液）及胶体（羟乙基淀粉、血浆、右旋糖酐），输入晶体：胶体比例约为２：１。常规液体复苏组收缩压维持在１００ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
３．０对各项资料进行统计分析计量
资料用均数±标准差，组间比较采用成组ｔ检验，
以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
两组复苏前各指标比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；复苏后限制性液体复苏组碱剩余明显高于常规液体复苏组，血清乳酸明显低于常规液体
ｋＰａ）以上，
平均动脉压维持在７０ｍｍＨｇ以上；限制性液体复苏组收缩压维持在８０～９０ｒｎｍＨｇ，平均动脉压维持在５０—６０ｍｍＨｇ左右。严密监测生命体征、血乳酸、剩余碱、凝血功能、输液量等指标，并尽快手术以控制活动性出血。
１．３观察指标
复苏组，ＰＴ、Ａｍ明显短于常规液体复苏组，差
异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。液体复苏
１
ｈＡ，限制性液体复苏组总输液量明显少于常规
液体复苏组，ＭＯＤＳ、ＤＩＣ发生率及病死率明显低于常规液体复苏组，差异具有统计学意义（Ｐ＜
０．０５），见表２。
两组患者均于液体复苏前、液体复苏ｌｈ后检
表１
Ｔａｂｌｅｌ
两组患者复苏ｌｈ后指标ＰＴ、ＡＰＴｒ、ＢＬＡ及ＢＥ分析比较（ｉ±ｓ）
Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ
ＰＴ，Ａｍ’，ＢＬＡａｎｄＢＥ
１ｈｏｕｒａｆｔｅｒｒｅｓｃｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏ
ｇｒｏｕｐｓ（ｉ±ｓ）
表２两组患者总输液量、并发症发生率及病死率比较（例）
Ｔａｂｌｅ２
Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｌｉｑｕｉｄｉｎｐｕｔ．ｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏ
ｇｒｏｕｐｓ（例）
３讨论
采用传统常规液体复苏是导致急性创伤失血性休克相关急性凝血功能障碍的主要发病原因。研究发现将出血未控制的失血性休克患者的收缩压恢复至正常水平，会减少凝血因子、稀释血液、扰乱初始血液凝集过程，导致出血量增加，引起多器官功能障碍，导致病死率的上升Ｈ引。而限制性液体复苏即低压复苏，指在出血控制前，通过限制液体输注速度和输液量，可使血压维持在一个较低水平。
目的是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多扰乱机体内环境和代偿机制，减少创伤后期的并发症。限制性液体复苏的患者由于凝血因子丢失较少，出血量减少，减轻酸中毒，降低对机体内环境的影响，从而减少并发症的发生率，降低患者的病死率Ｍ—Ｊ，提高成活率，改善预后伸一。本研究中对ＰＴ、ＡＰＴＩ＇进行监测，发现采用限制性液体复苏的患者ＰＴ、ＡＰｒｒ明显短于常规液体复苏组，出血量
少，并发症少。
万方数据
失血性休克液体复苏治疗的早期主要应用晶体液，但是由于晶体液对改善血流动力学维持时间短，随后应补充胶体液，晶、胶体比为２：１，胶体液应用最为广泛的是羟乙基淀粉（ＨＥＳ），当血红蛋白＜７０ｇ／Ｌ时可考虑输注红细胞悬液一ｏ。本研究中采用乳酸林格液、羟乙基淀粉、血浆、右旋糖酐进行液体复苏，效果理想，明显提高了患者的救治成功率。关于限制性液体复苏血压控制范围和时间限定目前还没有具体的定论，大多学者倾向于将平均动脉压控制在５０～６０ｍｍＨｇ或收缩压控制在
８０～９０
ｍｍＨｇ，止血后及时补足血容量，避免长时
间低灌流，低压复苏时间不宜太长，最好不超过９０
ｍｉｎ，否则，需考虑器官功能保护措施¨ｍ１２Ｊ。研
究表明按此标准进行限制性液体复苏可以降低患者的总病死率和２４ｈ病死率ＨＪ，能明显提高存活率【１３‘１４Ｊ。本研究中限制性液体复苏组采用此标准进行血压控制复苏，死亡２例，病死率５．１３％，患者生存率明显高于常规液体复苏组，具有较高的临床应用价值。
动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义¨５｜。碱缺失与创伤后前２４ｈ晶体和血液补充量相关，可一定程度反映进行性出血的情况，可作为创伤后凝血障碍的早期预警标，与疾病的预后有较高的相关性¨６｜。本研究中采用血乳酸和碱缺失作为监测指标，有助于判断病情、指导复苏，具有较高的临床应用价值。本研究表明，对于创伤失血性休克患者采用限制性液体复苏进行治疗，能有效的保证了患者基本循环功能，维持了患者生命体征的稳定，可改善凝血情况，降低病死率，减少并发症，提高救治成功率。
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（本文编辑：何小军）