肾性贫血治疗及进展
2014年7月
综 述
邝红漫
(云南省第二人民医院肾内科血透组 650034 )
【【【肾性贫血治疗及进展
肾性贫血是指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素(EPO)产生不足或尿毒症患者血浆中的毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血,是慢性肾衰的主要并发症之一。目前认为肾性贫血是由多种因素所致,如EPO的缺乏,毒素抑制骨髓,红细胞寿命缩短,铁和叶酸的缺乏,甲状旁腺功能亢进等,其中以EPO不足为主要原因。人类重组红细胞生成素(r—HuEPO)的临床应用对于肾性贫血具有划时代的意义,使90%以上的患者得到了有效治疗。本文就肾性贫血的治疗作一综述。1 肾性贫血的治疗现状
1.1 r—HuEPO的临床应用
肾性贫血是慢性肾衰竭的主要合并症。目前认为,引起肾性贫血的主要原因是患者体内促红细胞生成素(r—HuEPO)相对不足所致[1]r—HuEPO广泛应用于肾性贫血已有十几年的历史,90%~95%的患者应用,r—HuEPO以后,血红蛋白(Hb)水平明显升高,患者生存质量、运动耐力及心功能状况明显改善。我国目前开始应用r—HuEPO的指征是Hb
1.2 铁剂的应用
缺铁是肾性贫血的原因之一,也是r—HuEPO抵抗的主要原因。慢性肾功能衰竭患者通常存在绝对铁缺乏(血清铁蛋白
1.3 高通量透析治疗
采用高通量透析(HPD)与血液透析滤过(HDF)的患者较普通透析患者(CHD)对EPO具有更好的反应性。透析不充分影响EPO疗效的机制是患者血浆中存在直接损害红细胞或干扰红细胞生成的毒素,如胍类、精氨酸、多胺精氨等未得到很好地清除。故在临床工作中使用EPO时,应尽可能选择HDF或HPD以取得更好的疗效。尿毒症患者血液中存在一些尿毒症毒素可干扰红细胞的生成与代谢,这些尿毒症毒素既有小分子物质也包括中大分子物质,如胍类、精氨酸、多胺精氨等。低通量透析器膜孔径小,虽然能较好的清除尿素氮、肌酐等小分子毒素,但对胍类、精氨酸、多胺精氨等的清除效果差。高透量血液透析使用高通量透析器,与普通透析依靠弥散清除原理不同,高透量血液透析可通过弥散、对流和吸附方式清除溶质,且透析膜孔径大、通透性高、
对溶质吸附力强,可以有效实现中大分子毒素的清除[6]。高透量血液透析改善肾性贫血的可能机制为:因此,高透量血液透析能够更好的改善维持性血液透析患者的营养状况,提高促红素疗效而改善贫血。但也有研究结果表明高透量血液透析并不能改善维持性血液透析患者的贫血状况。
1.4 左旋肉碱治疗
营养不良是长期透析患者肾性贫血的一个重要因素,而左卡尼丁的缺乏是营养不良的一个重要环节。L一肉碱是生物体内都存在的小分子水溶性物质,其以游离肉毒碱及酰基化肉毒碱两种形式存在。游离肉毒碱在细胞代谢中作为载体分子,参与长链脂肪酸进入线粒体的转运过程并氧化供能。其能够参与酯酰辅酶A代谢转化,避免在尿毒症患者体内积聚并产生细胞毒性,同时减少有毒性的酰基肉毒碱的生成,避免对细胞产生毒性作用。L一肉碱的代谢和含量取决于多种因素,如:食物中摄人的量、肉毒碱的重吸收以及肉毒碱的合成、组织内外的转运和排泄等。而慢性肾功能衰竭患者,常因进食差造成肉毒碱前体摄入减少,加之肝肾合成功能障碍,使肾小球对滤过的肉毒碱重吸收减少;以及肉毒碱的分子量小(162D),且水溶性好,不与血浆蛋白结合,易于在透析过程中清除。据研究,尿毒症患者在血液透析治疗期问血浆肉毒碱水平迅速下降至基础水平的40%,在血液透析问期又缓慢通过骨骼肌再度积聚[7]
。Nikolaostlll发现左卡尼丁可改善蛋白质代谢,促进白蛋白合成,提高红细胞膜的稳定性,增加血细胞比容。而维持性血液透析患者由于合成不足、透析过程中显著的丢失及EPO在促红细胞生成时可能消耗了大量的左卡尼丁,造成左卡尼丁的缺乏“。左卡尼丁缺乏可引起严重的代谢紊乱及正常的红细胞脆性增加,使红细胞寿命缩短。朱江等[8]报道左卡尼丁与r—HuEPO联合使用能显著提高Hb和Hct,明显改善维持性透析患者的肾性贫血,并能减少r—HuEPO的用量及其副作用,为顽固性肾性贫血的治疗找到了新的途径。
1.5骨化三醇的使用
医药前沿 379
综 述
2014年7月
引。增加的糖基侧链使其在体内的半衰期延长为静脉注射r—HuEPO的3倍,皮下注射的2倍,这种独特的药代动力学特征可以在使用时减少给药次数。临床观察显示NESP每周或隔周给药一次是安全有效的,副作用与r—HuEPO相同,迄今为止尚未检测出NESP抗体,因而可能具有更广阔的应用前景。近年来部分学者对EPO的模拟肽及非肽类小分子进行了深入的实验研究,发现此类分子可作为EPO受体的促进剂,能充分保持EPO的完整生物学活性,其分子结构与EPO无同源性因而可以避免产生抗EPO抗体,有效治疗EPO缺乏的相关性贫血[12],而与EPO模拟肽(EMP)相比,非肽类模拟物分子量更小,更适合肠道吸收,生物利用度也高于EMP,因而具有很好的临床应用前景,正逐渐成为新的研究热点。总之,要提高临床医生对肾性贫血治疗的认识、掌握贫血治疗的时机、强调治疗前认真评估、治疗中密切监测、逐步提高Hb至靶目标水平;注重个体化治疗、避免输血。同时对血液透析患者定期进行透析充分性评估、改善营养状态、减少患者的并发症和死亡的风险,提高生活质量;尽可能避免贫血治疗带来的副作用,减轻患者负担[13]。参考文献
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纠正继发性甲旁亢:继发性甲旁亢是ESRD患者常见的临床表现,早期和近年研究均表明继发性甲旁亢可以引起r—HuEPO抵抗。其机制可能为:继发性甲旁亢可引起骨髓纤维化和红细胞生成受损;抑制内源性EPO的生成和机体对r—HuEPO的反应性。Hsu等研究认为甲状旁腺激素(PTH)对r—HuEPO抵抗有直接影响,可能通过抑制人外周红细胞克隆生成,降低外周组织对r—HuEPO的敏感性而起作用。临床研究表明骨化三醇(活性维生素D3)治疗高甲状旁腺激素血症、纠正钙磷代谢紊乱,可使继发性甲旁亢所致r—HuEPO抵抗的肾性贫血得到改善,r—HuEPO用量也有所减少。对严重继发性甲旁亢而内科治疗无效的肾性贫血患者,可选择甲状旁腺切除术。避免感染和炎症;尿毒症是一种慢性炎症状态,即使在无感染或明显炎症状态存在时,许多患者的急性期蛋白如CRP、铁蛋白、纤维蛋白原水平也升高,脂质过氧化和氧化应激增强H。炎症介导释放的多种细胞因子参与了r—HuEPO抵抗的发病机制H1。加强透析能有效减少炎症因子产生,阻断炎症因子的产生有利于纠正炎症引起的r—HuEPO抵抗。已有报道Ⅲ1抗TNF—Of.制剂Pentoxifylline可减轻炎症反应。使用无细菌及内毒素污染的超纯透析液及生物相容性好的透析膜,可能会减轻及消除体内的炎症反应,从而减少EPO用[9]。金其志、甄国华,王梅等直接证明了患继发性甲旁亢的病人,通过纠正继发性甲旁亢,不仅肾性贫血得到改善,促红素的用量也有所减少。因此,对于肾性贫血,要考虑到继发性甲旁亢这个因素[10]。2 展望
2.1 早期应用EPO
Gouva乜们的研究提示早期治疗肾陛贫血可以延缓肾损害进展。对贫血不严重的非透析患者早期给予EPO治疗可明显延缓肾功能减退的速度,推迟进行肾脏替代治疗的时间。因此,对于肾性贫血治疗的未来对策将是早期干预,期望通过早期干预能预防贫血产生的一些病理生理损害,提高患者生活质量。
2.2造血干细胞应用
造血干细胞的应用:脐血含有大量的造血干细胞及造血生成因子,能刺激骨髓造血,脐血中的红细胞抗渗透性强,能较持久地改善贫血状态。张勇等[11]报道脐血与小剂量r—HuEPO联合应用对肾性贫血有明显效果。还有报道认为不同血型的混合脐血血浆对人体造血祖细胞有更强的刺激作用,有助于治疗肾性贫血。
2.3 其他促红细胞生成物质
r—HuEPO是治疗肾性贫血的有效药物,但不能口服,长期使用可能产生纯红细胞再生障碍性贫血,使其临床应用受到一些限制。新红细胞生成刺激蛋白(NESP)和红细胞生成素受体促进剂等其他刺激红细胞生成的物质可能在不久的将来应用于临床。NESP是r—HuEPO的同功异质体,分子量比r—HuEPO大,其糖基含量也由40%增加到52%拉
综合医学
崔焕新
(吉林省珲春市英安镇卫生院 吉林珲春 133303)
【【【准妈妈的孕期保健需求
随着科学技术的发展和人类思想进步。对人类自身素质的要求也越来越高。越来越多的人知道要提高人类的素质生育出健康聪明漂亮活泼的孩子,就要。优生优育,因此孕期保健与营养显得非常重要。我们努力为孕妇营造一个爱心氛围。热情、耐心、细致地为孕妇做产前检查。认真回答孕妇的咨询。提高孕妇的心理健康水平。使孕妇顺利度过围产期,从而促进优生优育。我们对2012年10月—2013年10月来我院门诊做孕期检查的60名孕妇实施人性化服务,进行了产前的宣传教育工作。现将孕妇对孕期的保健知识掌握程度调查结果报告如下:1 对象与方法
1.1 调查对象 2012年10月-2013年10月来我院门诊进行孕期检查的60名孕妇。年龄在22-40岁。孕10周—39周。
1.2 调查方法 进行宣教前与宣教后对孕妇孕期保健知识及营养程度的掌握程度进行了调查。
1.3 调查内容 医务人员的服务态度、孕期的营养与保健活动与休息。孕期的心理咨询自我监护、分娩期保健、产褥期卫生及新生儿科学护理以及母乳喂养的掌握情况等。2 结果
孕期保健知识健康教育需求情况,绝大多数孕妇需要热情耐心细致的保健服务,孕期保健知识宣传教育,孕妇比较重视胎儿发育及营养指导和个体健康指导。重视新生儿的科学育儿知识。
380 医药前沿