中期妊娠引产方法的研究进展
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收稿日期:2011-12-06 修回日期:20112-01-16 编辑:伊姗
中期妊娠引产方法的研究进展
宋
琳(综述) ,
林晟荣
※
(审校)
(荆州市第一人民医院妇产科, 湖北荆州434000)
中图分类号:R719. 3 文献标识码:A 文章编号:1006-2084(2012) 11-1697-04
摘要:中期妊娠引产是避孕失败后的补救措施。近年来, 中期妊娠引产所采用的方法发生了很大变化。扩宫和吸宫手术已经代替了小剖宫术; 用无创的方法给予前列腺素类似物代替了注射多种药物, 如高张盐水等; 最有效的药物方案是前列腺素类似物联合米非司酮。使中期妊娠引产效果更好、不良反应更低、并发症更少。现从有创途径、手术方法、无创途径三个方面论述中期妊娠引产方法的进展。
关键词:中期妊娠; 终止妊娠; 有创途径; 无创途径; 手术方法
Research Progres s of t he L abor Inductio n o f Mid-term Pregnancy S ONG Lin, L IN S heng-rong. (De-par tment of Ob stetrics and Gynecology, Jingzhou Fir st People ′s H os pital, Jingzhou 434000, C hina)
Abst rac t:M id-term induction of la bor is the measure of remedy of birth contr ol failure. In the recent y ears there is ver y large change in mid-term induction of labor. Cervial dilatation and uter ine aspiration have r epla ced small cesar ean section; non-traumatic methods of pr ostaglandin analogue injectionhave replaced of m ulti-dr ug injection, such as hyper tonic saline; the most effective medication plan is pr osta glandin analogue w ith mifepr istone, which has better effect, lower adverse reaction and less complication. Here is to sum marize the pr ogress of the mid-ter m induction of labor fr om the perspectiv es of tra umatic approach, surg ical methods a nd non-tr auma tic approach.
Key words :Mid-term pregnancy; Pr egnancy term inal; Traumatic approach; Non-traumatic a pproach; S ur gical methods
展是前列腺素类似物的应用。近年来, 米索前列醇被广泛地应用于引产, 20世纪后叶, 抗孕激素药物米非司酮被用于临床, 与米索前列醇合用被认为是一种非常有效和安全的终止中期妊娠的方法。目前, 世界卫生组织推荐的方法是米非司酮与米索前列醇合用的药物引产以及扩宫和吸宫术。1 有创途径
[1]
在20世纪前半叶, 引产方法仅有手术, 如扩宫和刮宫数与小剖宫术。此后, 人们进行了不懈的努力, 前列腺素类的应用是进展的第一步, 最重要的进
1. 1 羊膜腔内注射 这种
方法主要用于孕15周以上的引产, 这时的羊膜腔容易穿刺。现对高张盐水、前列腺素F 2α(prosta gla ndin F 2α, PG F 2α) 、甲基前列腺素(15甲基PG F 2α) 、尿素进行介绍。
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1. 1. 1 高张盐水 20世纪60年代晚期, 高张盐水
注射开始广泛应用[1]
。局麻后脊髓穿刺针经腹壁刺入羊膜腔。为保证穿刺针位于正确的位置, 在注入盐水之前应抽取少量羊水以确定。一些医师倾向于羊膜腔内注药前抽出不等量的羊水, 以获得更高的盐水浓度。通常需要200mL 左右(150~250m L) 无菌的20%盐水。有文献报道给药至流产时间相差较大, 多数在24~36h, 约80%的受术者在48h 内排出胚胎, 所有的受术者能在72h 内排出胚胎, 并发症有
高钠血症、凝血功能障碍、出血、感染和宫颈损伤[2]
。1. 1. 2 PG F 2α和地诺前列酮 天然产生的前列腺素主要包括前列地尔、地诺前列酮、PGF 2α, 在妊娠的各期都是人类子宫收缩的强刺激剂, 并能够促使宫颈
成熟和扩张。1971年, Bygdema n 等[3]
首次报道了使用前列腺素羊膜腔内注射终止妊娠的研究。全身给药后, 初始的前列腺素被迅速代谢, 而代谢产物无活性, 推测地诺前列酮半衰期在循环中不到15s 。在临床应用中, 为了使药物能获得有价值的更长的作用时间, 将初始的前列腺素注入羊膜腔内或者胎膜和子宫壁之间(羊膜腔外) 。PGF 2α羊膜腔内给药的半衰期为13. 5~20h 。另一个克服前列腺素快速代谢的方法就是开发前列腺素类似物, 如甲基前列腺素、吉美前列腺素和米索前列醇[4]
。
PG F 2α给药技术与盐水羊膜腔内给药相似。如果需添加前列腺素剂量, 为避免多次穿刺而留置导管, 单次给药和多次给药引产均证实有效。剂量范围包括首次25mL, 必要时以后6、24、30h 重复给药; 或首次40m g, 24h 后再给10~40mg 或者单次给药50mg [4]
。
一般PGF 2α给药到至流产的间隔时间短于盐水。给药后48h 的成功率约为85%, 72h 内几乎所有的
患者排除胚胎, 最多也许需要重复给药[5]
。PG F 2α更快速引产的原因在于前列腺素对子宫肌层有直接刺激作用, 而盐水可能是通过增加内源性前列腺素的
释放间接发挥效应[6]
。
报道的主要不良反应是胃肠道反应, 特别是呕吐和腹泻是PGF 2α给药后常见的不良反应。其并发症包括出血、感染、支气管痉挛、低血压、心动过缓和宫颈损伤。
地诺前列酮是作为PGF 2α的替代物使用的, 尤其在英国。使用的剂量为单剂量5~20mg 或3~10m g 重复注射, 间隔时间为12和(或) 24h 。治疗的效果
与PGF [7]
2α基本相同。
1. 1. 3 尿素 经腹壁穿刺入羊膜腔, 抽出200mL 羊水后注入100~250m L 溶于5%右旋糖酐的30%~60%的尿素液。单用尿素引产有效率低, 且给药到
胚胎排除间隔时间长, 因此这种方案通常同时给予5~20m g PGF 2α注射和(或) 缩宫素静脉点滴。几乎所有受术者在48h 内排出胚胎, 平均的给药到胚胎
排出的间隔时间在16~19h [8]
。恶心和呕吐是这种治疗方案常见的不良反应, 没有腹泻。
1. 1. 4 甲基前列腺素(15甲基PGF 2α) 甲基前列腺素的剂量为2. 5mg 羊膜腔内注射, 方法与PGF 2α相同。有几项研究评价了这种方法的结果, 其中最大的一项是多中心、多国家参加的研究, 其纳入1521例, 比较了甲基前列腺素与单次剂量40mg 和50m g 的PGF 2α的效果。甲基前列腺素48h 内的成功率为95. 6%, 显著高于后者的成功率。所有三组治疗平均的给药到胚胎排除的间隔时间为18~20h [9]
。恶心、呕吐和腹泻是甲基前列腺素常见的不良反应。同样存在出血、发热和宫颈损伤的风险。偶见其他不良反应, 如呼吸困难、面部潮红和胸部疼痛。1. 2 羊膜腔外法(在胎膜和子宫壁之间注入药物) 1. 2. 1 利凡诺(依沙吖) 利凡诺是一种具有抗菌特性的黄色染料, 在动物实验中有较弱的宫缩作用。
最初在日本是作为一种流产的方法[10]
。G usta vii 等[11]
研究表明利凡诺的引产效应至少部分归因于增加内源性前列腺素的产生。将灭菌的Nelaton 或者Foley 尿管置入宫颈内口以上4~5cm, 进入羊膜腔外间隙, 注入1%的利凡诺溶液, 每孕周10mL, 最大量为150mL 。注入后扎紧导管, 留置至胚胎排出。平均的给药到胚胎排出间隔时间约24h, 90%的胚胎排出发生在给药后72h 之内。通常需要合用缩宫素静脉点滴。常见的不良反应是体温升高, 而呕吐和腹泻并不常见。在2058例中期妊娠引产中得到的严重并发症数据中无死亡、败血症和其他威胁生命的并发症。有1例宫颈瘘管和1例宫颈撕裂伤, 其发
生率低于前列腺素引产的发生率[12]
。
利凡诺的使用正在逐渐停止。应该注意到, 尽管临床实践中利凡诺对人的安全性经过反复确认的数据保证, 但世界卫生组织的毒理学审议小组基于其对动物的显著急性毒性作用, 否决了WHO 资助的关于利凡诺的临床试验。1. 2. 2 PGF 2α、地诺前列酮和甲基前列腺素 前列腺素羊膜腔外注射终止妊娠最先由Wiquist 等
[13-14]
提出。与利诺凡的方式同样, 前列腺素经导管注入羊膜腔外间隙。留置导管直到胚胎排除。PG F 2α或者地诺前列酮重复给药, 最初的试验剂量为PGF 2α250μg, 地诺前列酮50μg, 分别每2小时重复给药750μg 或200μg 直到36h 。这样的给药方法可以获得24h 内80~90%和36h 内超过90%的成功率。不良反应包括间歇性呕吐和腹泻。
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2 手术方法
2. 1 小剖宫术 传统的终止中期妊娠的手术方式是小剖宫术, 因类似剖宫产术, 故又称小剖宫。在20世纪70年代和80年代在美国进行的研究显示, 在所有的引产方法中, 小剖宫术病死率最高, 不再被推荐
使用[15]
。主要原因是须行经腹手术。
2. 2 扩宫和吸宫术 有关中期妊娠引产方法选择的争论已经进行了30余年。Lohr 等[16]
最新发表的孕中期引产方法的回顾性文章促使人们重新考虑这一问题。从进化生物学, 已发表的证据以及生物伦理学原则等多个角度证明, 扩宫和吸宫术方法应是大多数妇女的选择。
当前WHO 推荐的术式为扩宫与吸宫术。正常情况下这种手术在局部麻醉和镇静下完成。它包括术前的宫颈管扩张, 如使用昆布塞条或者米索前列醇, 然后真空负压吸出羊水, 钳夹出胚胎和胎盘组织[17]。在美国, 妊娠13~15周的流产者有99%使用扩宫与吸宫术, 妊娠16~20周的流产者95%使用扩宫与吸宫术, 妊娠21周及以上的流产者85%使用扩
宫与吸宫术[18]
。3 无创途径3. 1 阴道给药
3. 1. 1 地诺前列酮 地诺前列酮20mg 的阴道片剂仍然是可用的。每3小时阴道用药20mg 。在一项非随机研究中, 其疗效与40mg PG F 2α羊膜腔内给药, 以后每8小时重复20mg 的疗效相同。虽然地诺前列酮给药至胚胎排出时间明显缩短, 但呕吐、腹泻和
体温升高更加常见[19]
。3. 1. 2 甲基前列腺素甲酯 在一项WHO 的国际性
多中心研究中[20]
, 310例13~20周的妇女, 每3小时给予含有1. 5mg 甲基前列腺素甲酯的阴道栓剂直至治疗30h 。在这个时间段内, 成功率为91. 9%, 平均给药到胚胎排出间隔时间为14. 2h 。与甲基前列腺素肌内注射相比, 呕吐和腹泻的频率较高。这种药物已不再上市。
3. 1. 3 吉美前列腺素 吉美前列腺素是最新的作为阴道栓剂的前列腺素类似物, 现仍在许多国家上市。阴道给药1. 0m g 后2~3h 达到最大血浆浓度, 6h 后血浆仍能测出药物水平[21]
。1992年, Thong 等[22]发表了932例中期妊娠使用吉美前列腺素终止妊娠的回顾性研究。单次的1. 0m g 阴道栓剂每3小时用药1次, 共用药5次。如果第1程治疗没有成功, 第2天再行第2程治疗, 用法用量同第1程。36h 后如果仍然没有排出胚胎, 则静脉点滴缩宫素。80%~95%的孕妇分别在24、48h 内排出胚胎, 平均给药到胚胎排出时间为17h 。不良反应有腹泻、呕
吐, 盆腔脓血症、宫颈裂伤、大出血的发生率均较低。
3. 2 药物流产 1988年, 法国首先批准使用药物流产终止早期妊娠(闭经49d 内) , 接着英国(1991年) 和瑞典(1992年) 也批准使用(在这两个国家, 闭经63d 内) , 随后我国也批准用于停经49d 内早孕的终止妊娠。几年后, 这些国家批准使用中期药物流产(中国除外) , 但也有临床上用于终止中期妊娠的报道[23-24]
。其他一些欧洲国家, 直到1999~2000年才批准将米非司酮和前列腺素类似物用于早期和中期药物流产。当前WHO 推荐的用于13~24周药物流产方案为米非司酮加米索前列醇或吉美前列腺素。禁忌证:已知或怀疑异位妊娠; 对该药物有过敏史; 遗传性卟啉症; 慢性肾上腺功能衰竭; 出血, 凝血功能失调。正在使用皮质类固醇治疗者; 严重贫血者; 已存在心脏器质性病变或心血管危险因素者慎用。3. 2. 1 用药方案
3. 2. 1. 1 米非司酮联合米索前列醇给药方案 米非司酮200mg 口服, 24~48h 后阴道给予米索前列醇800μg, 然后重复口服400μg 米索前列醇, 每3小时1次, 最多给药4次。米非司酮和米索前列醇联合用药方案的流产率高达97%, 且从诱发宫缩到流产
间隔时间的中位数低至6h [25]
。阴道使用米索前列醇的效果更好, 不良反应更少; 舌下给药轻微降低效
果, 但它方便且易接受[26]
。0. 2~0. 4%的孕妇仅使
用米非司酮即流产[27-30]
。3. 2. 1. 2 米非司酮联合吉美前列腺素给药方案 米非司酮200mg 口服, 24~48h 后阴道放置吉美前列素1mg, 每6小时1次, 最多用5次。吉美前列素与米索前列醇相比价格昂贵并需冷藏保存, 限制了其在发展中国家的使用, 因此所有适用于吉美前列素的情况均由米索前列醇替代。
3. 2. 1. 3 单独使用米索前列醇的给药方案 阴道给予米索前列醇400μg, 每3小时1次, 最多给药5次。在得不到或买不起米非司酮的国家, 已证实单独使用吉美前列素或米索前列醇是有效的, 但是需要更高的总量, 且比联合给药的效果差[31]
。从诱发子宫收缩至胚胎排出的间隔时间为10~15h, 较米非司酮联合用药的时间长。由于需要更高剂量, 不良反应更多, 如恶心、呕吐、腹痛、发热及寒战[32-34]。引产失败率和继续妊娠率也较高。单独使用米索前列醇, 80%~90%的孕妇在24h 内排出胚胎[35]。每3小时阴道给予400μg 米索前列醇与每3小时给予1m g 吉美前列素的方案相比, 阴道放置米索前列醇组从诱发宫缩到胚胎排出的间隔时间明显缩短[36]
。3. 2. 2 不良反应和并发症 包括恶心、呕吐、腹泻在内的不良反应是由于前列腺素对胃肠道的刺激作
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用所引发的。腹痛在使用吉美前列素的孕妇中更常见, 而发热更常见于使用米索前列醇者。严重的并发症, 如子宫破裂、大出血和宫颈撕裂伤非常罕见[37]。无论是否使用米非司酮进行诱导, 在使用吉美前列素和米索前列醇的病历中均报有子宫破裂的
发生[38-39]
。使用米非司酮联合吉美前列腺素进行中期引产时, 非瘢痕子宫的孕妇子宫破裂的发生率为
0. 1%~0. 2%[40]
。大出血通常与持续长时间的胎盘滞留有关。已有报道显示,
要输血, 感染可能发生于任何人工流产患者[41]
。在一大组超过1000例进行中期引产的妇女中, 大约有
3%的妇女因为怀疑感染而需要抗生素治疗[37]
。4 结 语
中期妊娠引产是临床上经常遇见的问题, 根据患者的病史可选择不同的方法, 使引产成功率更高、不良反应更低、并发症更少。在临床实践中不断总结、改进, 淘汰了一些旧的引产方法, 改进了一些引产方法, 引入了一些新的引产方法, 使临床工作能更好地服务于患者, 使患者的痛苦最小、损伤最少。参考文献
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