人身保险就医及理赔须知 - Qzone日志

人身保险就医及理赔须知

申明:本文旨在为您的就医和理赔提供参考,并非本人教唆任何人以任何形式的骗保.

被保险人发生事故,要取得保险公司的赔偿.有如下要件:

1):履行了投保书上如实告之的义务.

保险是最大诚信合同,凡投保书有的询问必须如实回答和填写,否则将影响您保单的效力,导致您无法获得投保时所期望的权益,更有可能发生恼人的纠纷或诉讼.

现在有很多人以为:有了保险法第16条之规定的抗辩权就可以避重就轻,对投保书的告之事项作一些技术处理,凡过了2年以后就万事大吉了.其实这是错误的想法.

该条款规定只适用过失,而并非适用故意；所谓过失是行为人没有主观上的恶意,仅是大意和疏忽行为上造成了某种结果.如果要放大抗辩权是不可取的.

比如,一个人本身就是右手缺失,如果他投保没有如实告之,就是过了2年找保险公司申请理赔右手残疾的保险金也是没有可能的.因为他自己有没有右手是不可能不知道的,而却臆想去归类于过失.

保险法第16条:

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

2)购买了与之事故相对应的保险产品.

不同的保险产品的功能和作用是不同的,不要以为买了保险都可以获赔.保险有广义和狭义之分别,前者是一种泛指.只有后者才与您的切身利益相关.那么,能不能赔?能赔多少?就要看保险合同中的保险责任和保险金额.

例如:某人购买了意外医疗费用报销保险,如果因疾病住院后找保险公司索赔医疗费用.那完全是在浪费表情和精力.

3)保险合同在有效期以内(包括宽限期)

保险是一种我们同保险公司签的一个期约,在交费期内我们要履行交费的义务.如果过了交费宽限期,没有现金价值自动垫付保费、没有分红抵保费或是万能(投连)帐户值不足以扣保障费用或是保单贷款超期未还.保单则处于中止状态(注意是中止不是终止),发生的保险事故,也没有必要找保险公司去索赔了.只有自己买单.

有关交费期很多朋友有误解,以为是按我们平时说的年份来计算的,而实质上是保单周年日为一年.比如今年的今天是保单周年日,那么明年的今天则是续交保费的开始日.

4)过了寿险或健康险的观察期.

保险公司为了规避风险防止人们逆向选择,对寿险(极少保险公司)和健康险(住院医疗系列,重疾系列)特别设定了一个观察期(等待期).在此期间内因非意外的原因发生的保险事故,保险公司不承担赔偿责任.有的还要解除合同.所以,请您特别留意这个期的规定.不同的保险公司和不同的保险产品这个期的规定是不一样的.

5)发生的事故并非除外责任中的保险事故.

保险是保不是包,并非买了全面的保险,保险公司对于发生的保险事故都赔,不赔的方面是我们应承受的风险.所以,您要特别留意合同中的哪些不赔的条款.不同的保险公司和不同的保险产品其除外责任的多少是不同的.对于我们个体来说,也许因为健康或职业原因还另有特别的除外责任约定.

6)没有超过理赔时效.

时效是我们对于已发生的保险事故索赔的时间界定.保险法上作了明确的规定,如果超过了时效没有办理理赔.则等于自动放弃权利.

保险法第26条:

人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

7)是按合同约定的就诊和治疗或诊断.

发生保险事故后的就诊或治疗或诊断,要到保险公司指定或认可的医院进行.否则,保险公司不会给予赔付的.紧急情况下,无法到指定医院进行,要向保险公司提出申请,以取得保险公司同意.

有关医院的清单或解释保险合同上都有,如果事出突然不能清楚的记得,请向您所投保的保险公司客服或代理人求助.

8)按合同约定取得了事故性质的证明.

发生保险事故要特别留意取得保险事故的证明,特别是一些严重的诸如残疾,身故,重大伤害案件.如果没有这些足以证明保险事故真实性、合法性的证明,有可能影响您的理赔,这个影响包括过程和结果.

发生保险事故后索赔需要什么证明文件,保险合同中都有,请您要记得索取或保留.如果一时记不得要致电客服或代理人.

如果是到医院就诊,要给医生讲明自己有商业保险,否则一大堆自费药让你涕笑皆非,因为有相当部份的保险公司是不报销非社保用药的.

如果在向医生陈述病情时,不要人为制造出投保前就有某种疾病或某种诊疗的陈年旧事,不然写在病历本上.就相当于给自己的理赔埋下了地雷,更有可能影响到您保险今后的效力.

对医生龙凤挥舞写的所有资料要认真核对和询问.发现不对的要求立马纠正.否则,在以后的理赔中有可能相当麻烦,除了跑断腿和耽误时间外,还有可能自己买单.

如果您有社保并在就医用过,在出院时医院会开具社保结算单和个人支付结算清单,不必要担心没有医院的原始发票保险公司不赔.上面两种结算单与发票有同等效力.虽地区不同具体格式不同,但性质上是一样的.

如果您在多家公司投保了费用报销的保险,如果该公司可以报完,在办理理赔时就不要告诉保险公司在多家投了保,不然该公司仅赔部份,然后又开个分割单给您,让您找其它保险公司理赔.这样就给自己制造了问题.

9)按合同的约定提交了所有的理赔单证.

保险的理赔一件严肃的事情,请您要按合同约定提交真实有效的理赔单证,如果投保人或被保险人等资料发生了变化,要先进行保全变更.然后再申请索赔,并且要保证投保书和理赔申请书签名样式一致.否则将作退件处理或被要求补充.如果保险合同遗失要申请补发完合同才能进行索赔.

如果您是在网上买的保险,请保存和打印出电子保单为好.以防万一发生纷争有证据维权.