重视和预防胃肠外科手术并发症

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・述评・

重视和预防胃肠外科手术并发症

黄!庭

胃肠外科手术是腹部外科最常做的手术。胃肠外科疾病除恶性肿瘤外，绝大多数都是良性疾患，即使是恶性肿瘤，若能早期发现、早期根治，多数可望长期存活。因此，一个完善的、高质量的胃肠手术，对患者来说并非苛求；对手术者来说，也应该是职责所在。什么是完善的、高质量的胃肠手术呢？简单地说，是指在严格掌握手术适应证的前提下，规范地完成手术，不发生近期和远期手术并发症。为此，有必要对以下几个问题进一步提高认识。

一、从生理角度选择胃肠手术的合理术式胃肠手术的目的，是直接或间接地消除病变、纠正解剖异常和恢复胃肠道通畅。由于胃肠道占据腹腔大部、迂回冗长，故实施手术的空间和余地较大。但胃肠道的生理功能十分复杂，不少手术都可能损伤胃肠道的生理功能，甚至以丧失患者部分生理功能为代价，来换取原发病的治愈，也可以说是以一种医源性新的解剖或生理异常来取代原有的病变。比式手术除了切除部分或大部胃体、胃窦、幽门如毕!

和幽门括约肌是必不可少的术式步骤外，胃肠连续性的再造也必不可少；建立胃空肠吻合的输出、输入肠袢有悖于正常的生理通道，可能导致各种肠袢综合征，所以，如有可能宜首选毕"术式。而对于治疗溃疡病来说，规范的超选择性迷走神经切断术，显然比胃大部切除术对生理的干扰要少得多。又如姑息性的胃空肠吻合术，假如原来的幽门通道以后又恢复通畅，则胃空肠吻合术可能造成恶性循环，反而给患者增加症状。还比如肠管切除后应行端端吻合，如果封闭残端改行侧侧吻合，虽然增大了吻合口，但日后可能导致残端的盲袢综合征，曾有发生盲袢急性穿孔的报道。胃肠道虽然有较长的长度，但仍以尽可能少切除为宜，各部位的括约肌能保留最好，尽量不要改变原来通道的正常解剖。选择术式时要树立生理意识，已成为外科医生的共识。

二、严格规范的技术操作

施行胃肠道手术首先要非常熟悉胃肠的解剖，并充分认识到可能存在的解剖变异以及病变邻近组

作者单位：$"""#

北京大学第一临床学院外科

织因受累而产生的粘连、浸润、位置改变甚至空腔脏器内瘘，这样才能避免发生误伤。比如：胃窦癌侵犯肝十二指肠韧带，剥离时损伤胆总管或肝总动脉；对后壁十二指肠溃疡强行切除时损伤胰腺；胃切除时损伤结肠中动脉，甚至横断肝十二指肠韧带中的三肝固有动脉和肝门静脉>，或将回肠和大件=肝总管、

胃吻合；直肠癌手术时损伤输尿管；胃切除时损伤脾脏等。实际工作中均有过这些惨痛的教训，故绝不可掉以轻心。有时，有些难以避免的损伤，如分离有严重粘连的胃或肠管、浆膜撕脱或全层分破，或造成局部缺血，都应及时发现并给予相应处理。肠管有可疑缺血时，应耐心观察供血的恢复情况，必要时果断地切除该段肠管。至于一些胃肠手术附带的各种肠袢手术也应按照肠袢长度、位置和走向等要求，规范地完成，以防术后发生与肠袢有关的问题。

吻合术是绝大多数胃肠手术的基本操作技术，而吻合操作质量直接关系到吻合口的愈合功能。首先，肠管血液循环良好、吻合无张力、吻合的两断端之间清洁无污染物和血肿，是保证吻合口愈合良好的必要条件。其次是吻合的操作技术，连续缝合或间断缝合随个人的习惯均可采用，但连续缝合最好使用可吸收缝线，间断缝合宜用不吸收缝线；针距宽窄和缝线拉力要适中恰当，内翻不宜过多，但也应完整包埋，吻合口两端口径要相当，否则可在缝合过程中加以调整，如吻合口过小，吻合前应设法增大口径；吻合口管壁如有出血点应及时止血；吻合结束后，用拇指由腔外检查吻合口是否够大、是否通畅；以上均为常规。但由于近期的瘘、出血或后期的狭窄等吻合口并发症仍时有发生，说明反复强调规范的基本吻合技术不应视为过时。近年来各种胃肠吻

（钉合器）合器的应用日益普遍，这就给外科医生提出了新的要求，应了解各种器械的型号、性能、正确的使用方法与操作手法及容易出现的问题等，以求封闭和吻合完善、牢靠，不留任何隐患。取出钉合器后，还应仔细检查切除的组织圈环是否完整、钉架有无钉夹残留等，如有问题应及时给予相应处理。

三、必须遵守外科手术的原则和常规

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胃肠手术是污染手术，切口感染的机会较大，是常见的并发症之一。虽然不致产生严重后果，但拖延时日，给患者造成痛苦和损失，应尽可能避免。预防切口感染应该注意：进入腹腔后严格隔离和保护切口，注意止血及保护组织。肥胖患者不要造成过多的电刀损伤，以防脂肪液化，近来电刀使用很普遍，这点尤应注意。良好的显露是顺利和安全地进行手术的前提。近年来，由于对微创外科的错误理解，一味追求小切口，这是不宜提倡的；当然为了显露，切口过大也是不恰当的。切开空腔脏器后，用纱布与邻近组织隔开，严防胃肠道内容物外溢。与污染物接触过的器械应随时更换。污染手术关腹前应该用大量温热等渗盐水冲洗腹腔；而感染手术，如已限局则勿冲洗，吸净脓液即可。根据情况，决定是否放置有效的引流管。关腹前仔细检查有无出血点，有些暂时自行封闭的出血点，在冲洗后常又再度出血，如未及时发现，会造成麻烦。清点纱布和器械在关腹前更属必不可少，应严肃认真，一丝不苟。总的来说，外科手术的基本观念，即无菌观念和微创观念不可须臾或缺，应贯彻于整个手术过程之中。

四、预防性抗生素的使用及肠道准备

由于胃肠道手术是污染手术，如手术持续!;#仍需预防性使用抗生素，以防止术后深部及切口’，

感染。高龄、营养不良、伴有糖尿病和免疫低下的患者更应使用。在尚无感染存在的情况下，预防性用药无需使用第三代头孢菌素类的抗生素，可选用针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的半合成广谱青霉素、第一、二代头孢菌素或喹诺酮类药物，覆盖面要广，剂量要够。值得提出的是，过去常规在手术结束后才给药是不恰当的。手术中污染的细菌一般在

（定植），进而发展为感染，此刻#’内即可侵入组织

手术患者的血液和组织内如果已有足够浓度的抗生素存在，就可以防止细菌在组织中定植，有效地预防感染的发生。所以，在手术开始前的麻醉诱导期间即应静脉给药。因青霉素类和头孢菌素类抗生素的半衰期一般不超过!’，所以手术期间应每#;

再增补给药$次，术后原则上无需继续给药。如果存在下列情况可延长使用抗生素：=$>术中污染较重；=!>手术时间较长；=#>手术不顺利，出血较多，甚或=胃肠吻合或修补封闭不满意；=?>有低血压过程；

患者全身炎性反应综合征较严重。

结直肠手术患者术前严格进行肠道准备，包括口服抗菌药物、清洁灌肠或清洗肠道是必不可少的。肠道准备是否充分直接关系到吻合口的愈合。结肠急诊手术，如术中用各种方法能有效地清洁下部肠道，吻合时小心避免污染，合理使用抗生素，在有把握的情况下，可以考虑一期手术；如各种条件不理想，应在吻合近端时做暂时性造瘘，以后二期再行彻底手术。

五、重视术后的病情观察

虽然术后并发症重在预防，但毕竟难以保证不发生任何并发症。对于手术中的薄弱环节和不尽满意之处，手术后应重点观察什么，手术者应心中有数。比如手术后!

过$"A左右才能确定不会发生瘘。

另一棘手的问题就是胃及十二指肠手术后胃功有时是因为吻合能迟迟不恢复，$周后仍不能进食。口水肿，存在机械性梗阻的因素，但内镜或造影检查常常发现吻合口通畅无阻，只能归咎于吻合口功能不良或胃无张力，目前尚无良策。在注意营养支持、让患者禁食、继续放置胃肠减压管、定时温盐水洗胃、试行给予胃肠动力药或拟胃动素类药物治疗后，往往收效不大。

六、不可忽视远期并发症

除了恶性肿瘤需定期随访，观察有无复发及了解生存率外，胃肠道手术后有时可发生一些特有的远期并发症。如：迷走神经切断后胃排空障碍及腹泻、胃切除术后残胃或食管胆汁反流、残胃癌和毕!式手术及B03CD1)DE手术或短路手术后出现肠袢综

合征、胃大部切除或小肠切除过多（不一定只限于广泛切除）后的营养不良、结肠和保肛直肠手术后排便及性功能障碍、F(81-手术后造口的各种并发症等，以及患者是否已接受过正规的造口护理指导等，此外还有其他一些一般性的并发症，如肠粘连、消化不良、大便不正常等，对此应给予足够的重视。

（收稿日期：!""!D"%D!%）