发热原因待查的诊断思路及处理原则_刘正印

中国临床医生2012年第40卷第10期（总723）

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发热是在门急诊接诊的病人最常见的症状之也是许多疾病表现的共同点。所谓发热是指机一，

体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应。其机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水平升高，致机体散热减少而产热增加。当晨起休息时体温超过正常体温范围或1日之间体温相差在1℃以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36．2～37．2℃，腋窝温度较口腔温度低0．2～0．5℃，直肠温度（也称肛温）较口腔温度高0．2～0．6℃。

不明原因发热（FUO）概念是由Petersdorf和Beeson在1961年提出的，定义为体温大于38．3℃（肛温）至少3周，并且经过大于3日住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估，均没有找到发热的原因。定义3周以上是为了排除自限性的病毒感染引

规定1周的住院时间是为了保证能完成起的发热，

，“全国发热性疾病学相应的各项检查。在1999年

术研讨会”将发热待查定义为：发热持续3周以上，体温在38．5℃以上，经详细询问病史、体格检查和。“不明热”常规实验室检查仍不能明确诊断者也“未明热”、“不明原因发热”、“发热待查”。称

引起FUO的病因主要包括感染、肿瘤、结缔组织－血管性疾病和其他因素4大类。其中感染性疾病约占40%～55%，肿瘤占15%～20%，结缔组织－血管性疾病占20%～25%，但仍有8%～10%的发热原因始终不明。近年来研究证实感染性疾病在FUO中所占的比例逐步减少。不明原因发热的病因因地域而有差异，近期的设计较好的前瞻性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道的病因比例如

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概述

专家专论

发热原因待查的诊断思路及处理原则

刘

正

印

（中国医学科学院北京协和医院感染科，北京100730）

中图分类号：R441．3

文献标识码：A

文章编号：1008－1089（2012）10－0003－03

doi：10．3969/j．issn．1008－1089．2012．10．001

下：感染15%～30%，肿瘤10%～30%，结缔组织病

33%～40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢伪装热）5%～14%，直到最后仍诊断不明的占进、

20%～30%［1］。近年来由于各种技术在临床的应为未明热的确诊提供了条件，但实际上，最终不用，

能明确原因者却有增高的趋势。2

诊断的步骤

在临床上对未明热的病人首先确定发热持续的时间，因为持续时间的长短对疾病的初步判断有着发热的热程分为短期发热重要的意义。一般而言，（急性发热，病程在2周内）中程发热（病程在2周以上至2个月）和长期发热（病程大于3个月）。对急性发热而言，病毒性感染更常见，随着发热时间的延长，病毒性疾病逐渐减少，风湿免疫性疾病和肿瘤性疾病逐渐增加，时间越长越明显。其次，对初诊发热的病人进行一些初步的实验

C反应蛋白、室检查，如血沉、降钙素原（PCT）、白细胞及其分类、铁蛋白等，对炎症的判断有着明确的意

义。若这些指标均正常初步考虑为非炎症性疾病。再次，对这些炎症指标明显增高者，再做进一步分析是否为感染性疾病、风湿免疫性疾病或肿瘤性疾病，因为这些疾病均有不同程度释放炎症介质，导致上述指标增高。在感染性发热的疾病中常见的病因有：结核病（结核菌感染）、感染性心内膜炎、局部脓肿、真菌感染。在某些病毒性疾病中，如EB病毒、巨细胞病毒也可以出现长达3周以上的发热不能明确诊断。在肿瘤性疾病中最常见的仍然是血液系统疾病如淋巴瘤、白血病以及实体器官的肿瘤如肾癌、肝癌、胃癌等。在怀疑妇科肿瘤时，一定不能仅仅局限在超声检查和肿瘤标志物的检查，妇科的

·3·

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·专家专论·

体检十分重要，可以诊断子宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌等。在结缔组织病中常见的系统性红斑狼疮、干燥综合征、Behcet病、类风湿性关节炎、成人Still

病，老年人以血管炎常见。FUO其他的疾病中以药物热、伪装热和功能性发热多见。

当然对1个FUO的病人而言详细的病史询问是诊断FUO最基本，也是最重要的措施，全面、细致和反复的体格检查是诊断FUO过程中的重要组成部分，其重要性是其他方法无法替代的。比如患者特殊的职业和经历，发热症状包括热型、热程、热度、能否自行退热、退热方式，对治疗的反应（特别包括对抗菌药物的治疗反应），是否之前用过糖皮质激素治疗，若用过，剂量是多少，体温维持时间是多久，发热在1天或一段时间内是否有规律性，伴随的症状等对疾病的方向性有一定的帮助，例如患者5mg的地塞米松就能维持体温24小时正常，更倾向于风湿免疫性疾病，患者使用非甾体类消炎药乐松每12小时30mg能使其体温维持很好，则不十分支持细菌性疾病。另外在多数FUO的病人细致的查体都可以发现异常体征，要对异常体征作出合理的分析是否和发热有关，如心前区听到病理性杂音的FUO患者首先要考虑是否感染性心内膜炎，尤其是既往无心脏杂音者；肝区有叩击痛而无胆结石的FUO患者高度警惕肝脓肿的诊断；对FUO病例，建议至少每周进行1～2次全面的体格检查。

如何选择实验室检查是一个非常重要的问题，目前绝大多数医生在对FUO的患者开化验单时是满天撒网”，面面俱到，多不可取。首先要通过对患者病史和体格检查的分析理出一个主要的方向，再根据所想的疾病相对有目标的开一些必要的化验单。有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有助于疾病的确诊。如血常规和血涂片可以筛选出是否为白血病，必要时骨髓穿刺涂片或活检对明确血液系统疾病有着确诊的价值。如怀疑风湿免疫病的FUO，常规的抗核抗体等相关检查是必须的，但也有很多的免疫性疾病是没有相关的特异性指标的，如ANCA阴性的血管炎、风湿性多肌痛等，就需要超声检查和其他的检查综合判断。在必要时进行穿刺病理学活检，如淋巴瘤绝大部分是通过淋巴结活检而确诊，病理学检查的许多疾病确诊的金标准。对淋巴结明显肿大的FUO者反复的淋巴结活检往往是必须的，因为很多患者1次的淋巴结活检难以得到明确的结果，大多数以反应性增生为结论而使医生·4·

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本来满怀确诊淋巴瘤的信心化为乌有。这种情况往

往有多种原因，如取材不佳、病理表现不典型或还没有发展为淋巴瘤、医生水平有限等，因此需要再次活检。

病原学检查如各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学PCR技术检测等以及病原微生物抗原、抗体的检测是确诊感染性疾病的依据。对于

影像学检查如B超、CT、MRI、X线、超声心动图、造影、内窥镜以及PET-CT等对部位或病因的确立有着重要的意义。

近年来PET-CT扫描在ESR和CRP增高的病人中对诊断FUO的原因有着重要的作用。一项前瞻性和回顾性研究对302例FUO患者进行PET-CT检查，约1/3的患者中发现病变部位。有报道PET-CT扫描的敏感性为56%～100%，特异性为75%～81%，阴性预测值为100%。3FUO的诊断思路和步骤

3．1

思维模式对待一个感染内科医生而言，在处

理任何一个FUO时所呈现的思维方式应该是一个菱形”的方式，也就是从发热这一个要点出发，理清病史中的要点，结合查体中的重点体征，给出一系列的化验检查，从这些化验检查中找出诊断疾病的要点，再回归到所得出的结论能否解释FUO的原因。如果仍然不能解释，要分析可能的原因。有些疾病处于疾病的初期，

仅仅表现为发热，这样就需要在密切观察病情的情况下，

反复进行一些必要的检查。对任何一个检查方法要明确该方法的功能、可

靠性、敏感性、特异性以及利弊等，在判断结果时要想一想是否存在假阳性和假阴性，和临床符合与否。任何一项有意义的实验室检查结果可能因疾病的发展阶段不同、类型特殊或因技术误差、采样不当、送检不及时等出现假阳性或假阴性。同时要重视阴性检查结果的意义，因为阴性结果对排除诊断具有一定的意义。

3．2鉴别器质性与功能性发热

前者是存在着病

理因素，除发热外常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常，实验室检查异常

指标客观存在；后者多为自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，常常为低热，多在38℃下波动，

常伴自主神经功能失调的其他表现，多数实验室检查结果正常。

3．3区分感染性与非感染性发热

前者发热时常

伴有中毒症状，实验室检查有明显的炎症反应指标

““

中国临床医生2012年第40卷第10期（总725）

的明显增高；时间越长后者的可能性越大，尤其病程

超过2个月者，在排除结核病时更是如此，后者常伴有淋巴结增大、

皮疹、关节病变等多器官的异常。3．4病因诊断是诊断的根本。要通过详细询问病史、全面细致的体格检查，选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。

总之，

FUO的诊断应综合判断和动态辨证的思维。在临床诊断过程中一般遵循下列思路，即定性→定位→定因。首先要确定疾病的性质即定性，也就是判断引起FUO的疾病属于感染性还是非感染性，是器质性发热还是功能性发热；然后定位，即判断引起FUO的疾病大概属于哪个系统或器官，累及的部位是多个还是单个，全身还是局部；最后定因，即明确引起FUO的具体病因。在考虑诊断时应先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病；先器质性疾病，后功能性疾病；先一元论，后二元论。4

FUO的处理原则

对于任何1个发热原因不明的病人，在临床上一定先要判断患者的病情，根据具体情况给予相应的治疗。对于发热的原因诊断不明、临床稳定的病人，观察体温和病情的变化是合理的。在观察期间一定要重新评估患者的病史和体格检查，回顾性分析既往的资料，再考虑还应该行哪些必要的检查。目前对FUO还没有相应的指南提供临床参考。在

处理病人时一定要个体化。研究发现，

诊断不明确的不明原因发热的病人的5年死亡率仅有3．2%［2］

。

相同的研究表明大多数的诊断不明的不明原因发热会自发缓解，所有这些均表明其预后良好。

在诊断未明确之前，应遵循以下原则：4．1

注重病原学检查的重要性

绝大多数的FUO患者都不同程度的接受过抗菌药物治疗，因此对于

感染性疾病的诊断更是需要明确相应的病原体，凡是可能和感染相关的体液、分泌物等均应送相应的检查，

如血培养等，尽量做到目标治疗，这样既减少了由抗菌药物引起的病原体耐药的产生和培养阳性率的降低，又减少了药物的不良反应，还减轻了患者的经济负担。但对于高热病情较重的患者当疑为细菌感染所致高热时，

应采集各种培养标本后才给予相应抗菌药物经验治疗。临床不稳定或中性粒细胞缺乏的病人需要合理的抗感染治疗。结核病流行地

·专家专论·

区、怀疑结核诊断但不能确诊时可给予经验性抗结核治疗，但应注意利福平即使是在非感染性病因的情况下也能抑制发热，

一旦超过6周患者体温仍不能明显下降时应考虑停止药物治疗，可能诊断有误。4．2

慎用糖皮质激素类药物糖皮质激素药物对FUO的患者，无论何种病因引起者，均有良好的退热作用。目前在基层医院对发热患者存在着滥用现象，往往掩盖了病情，增加了临床正确诊断的难度，且长期应用还加重了原有的感染性疾病，可能导致细菌、病毒、真菌等感染扩散，或诱发二重感染，经验性的糖皮质激素治疗会掩盖潜在的血液系统恶性疾病的病情，因此对FUO的患者不建议应用糖皮质激素。对其中高度怀疑结缔组织病如成人Still病的患者可试用。4．3

对症处理

对完成了详细评估但是诊断仍然

不明的患者可给予非甾体类抗炎药物治疗控制症状，这种治疗在某些情况下如炎症性疾病时是有益的。有时病人对于非甾体类抗炎药物的反应能够帮助医生区分肿瘤性疾病和其他引起不明原因发热的疾病的理论。但有时非甾体类抗炎药物改变了发热的本来面貌，影响诊断与预后的判断以及对治疗效果的观察。物理降温如酒精或温水擦浴以及冰袋或冰帽对体温较高的病人降温效果比较理想。输液治疗可以减少发热不显性失水，对病人是必要的。4．4

诊断性治疗要有一定的依据对于FUO的患

者，

确切的病因难以查明，在不影响进一步检查的情况下，可按引起发热可能性最大的病因进行诊断性治疗，需要指出的是一定要边治疗边密切观察病情变化。目前诊断性治疗最多的是结核病，其次是疟疾和成人Still病。

如果诊断仍不明确，来自于各个专科如风湿免疫科、血液科、肿瘤科和感染科的进一步评价应该被考虑并且可能有帮助。

参考文献：

1］GeorgeMV，PaulT，TomD．Investigatingandmanagingpyrexiaofunknownorigininadult［J］．BMJ，2010，341∶5470．

2］

Bleeker-RoverCP，VosFJ，DeKleijnEM，etal．Aprospectivemulticenterstudyonfeverofunknownorigin：theyieldofastruc-tureddiagnosticprotocol［J］．Medicine，2007，86∶26－38．

收稿时间：2012－06－29

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